Gestão perioperatória - Tireoidectomia total por bócio multinodular benigno bilateral.

Bócio multinodular bilateral com

• Sintomas de compressão
  
  
  • Sensação de pressão no pescoço
  • Dificuldades de deglutição
  • Falta de ar ou sensação de globus
  • Deslocamento ou estreitamento traqueal ou esofágico em TC/RM
  • Crescimento retroesternal (extensão atrás do esterno)
  • Síndrome da veia cava superior
     
• cosméticos perturbadores
• adenoma autônomo
• nódulo maligno suspeito

Nota: Para bócio nodular benigno, a ressecção subtotal foi considerada por muito tempo o procedimento padrão, deixando um remanescente de tecido tireoidiano do tamanho de um "polegar" com distância segura para o nervo laríngeo recorrente e glândulas paratireoides in situ. No entanto, as ressecções subtotais tiveram altas taxas de recorrência de até 40%, levando a uma mudança de paradigma para ressecção mais radical.

Para cura definitiva tanto do bócio nodular quanto da doença de Graves, a tireoidectomia (quase) total é frequentemente necessária, pois todo o tecido tireoidiano é afetado pela doença.

Doença de Graves

não é uma terapia de primeira linha!

• Em caso de alto risco de recorrência e persistência: Great-Score 4/5
  
  Nota: O GREAT Score para Doença de Graves (não confundir com o score de mesmo nome para carcinoma de tireoide!) é um sistema de pontuação preditiva usado para avaliar o risco de recorrência ou chance de remissão após terapia medicamentosa (drogas antitireoidianas) na Doença de Graves.LINK para Great Score
   
• Em caso de orbitopatia endócrina
• Desejo de ter filhos
• Efeitos colaterais de drogas antitireoidianas

Outras indicações para tireoidectomia total:

• Disfunção incontrolável medicamente (ex.: hipertiroidismo grave induzido por iodo, histórico de crise tireotóxica)
• Tireoidite de Hashimoto com sintomas sistêmicos pronunciados
  
  Com títulos de anticorpos TPO altos, que são o gatilho decisivo para a doença sistêmica. Melhora significativa dos sintomas ao remover o gatilho

Carcinoma de tireoide

Carcinoma papilar e folicular de tireoide T1a a T4

• Uma tireoidectomia para carcinoma papilar de tireoide é necessária ou aconselhável quando há alto risco de biologia tumoral multifocal, agressiva ou metastática, ou quando o seguimento completo (ex.: via tireoglobulina) ou terapia com radioiodo é desejado.
• O carcinoma folicular de tireoide (FTC) é uma malignidade tireoidiana originada de células foliculares que não mostram os critérios nucleares característicos do carcinoma papilar de tireoide. Os tumores geralmente são encapsulados e, ao contrário dos adenomas, mostram crescimento invasivo na forma de rompimento capsular completo. Em FTC minimamente invasivo sem ou com apenas evidência menor de angioinvasão e tamanho ≤4 cm, uma tireoidectomia total primária ou secundária não é necessária.
• Clinicamente, prognosticamente e terapeuticamente, tumores com alto risco de biologia tumoral multifocal, agressiva ou metastática devem ser distinguidos.As vantagens de uma tireoidectomia incluem histopatologia completa, possibilidade de terapia com radioiodo, monitoramento de tireoglobulina e melhor avaliação de prognóstico.
• Vantagens de uma hemithyroidectomia incluem risco de hipoparatireoidismo < 1% comparado a 10,8% permanente com tireoidectomia, tireoide remanescente com função própria, melhor qualidade de vida na fase pós-operatória inicial, custos gerais da doença mais baixos. Desvantagem é o seguimento sonográfico exigente por especialistas, possivelmente taxa mais alta de intervenções secundárias.
• No carcinoma folicular de tireoide, faz-se distinção entre uma forma minimamente invasiva com e sem angioinvasão e um tumor amplamente invasivo. Uma forma especial é o carcinoma oncocítico (carcinoma de células de Hürthle), uma variante com curso frequentemente mais agressivo.
• Em carcinomas de tireoide diferenciados, tireoidectomia total primária ou secundária também é recomendada na presença de metástases distantes, especialmente para possibilitar a terapia pós-operatória com radioiodo.
• Em um tumor T4a estendendo-se além da cápsula do órgão, uma ressecção cervicovisceral deve ser geralmente considerada.
  LINK TNM

Carcinoma de tireoide pouco diferenciado (PDTC)

• Definido pela primeira vez como uma entidade distinta pela OMS em 2004, prognosticamente situado entre carcinomas diferenciados e indiferenciados. Mesmo com metástases distantes, a ressecção completa do tumor com tireoidectomia total e terapia pós-operatória com radioiodo deve ser realizada. No entanto, a captação de radioiodo é frequentemente limitada.

Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1)

• Se ressecável, tireoidectomia como ressecção radical do tumor em envolvimento bilateral mais terapia multimodal

Carcinoma medular de tireoide (com ressecção do compartimento central em níveis patológicos de calcitonina)

• O carcinoma medular de tireoide (MTC) representa cerca de 5% de todos os carcinomas de tireoide e é caracterizado por algumas peculiaridades: Os carcinomas de tireoide diferenciados (DTC) muito mais comuns originam-se das próprias células produtoras de hormônio tireoidiano e, portanto, captam iodo. Em contraste, o MTC deriva das células C produtoras de calcitonina. Estas estão localizadas entre as estruturas cavitárias do tecido tireoidiano e não captam iodo. Assim, a possibilidade de terapia clássica com radioiodo é eliminada.
• O MTC secreta calcitonina (Ctn) e antígeno carcinoembrionário (CEA). Ele só pode ser curado por cirurgia. Ocorre esporadicamente em cerca de 75% e hereditariamente em cerca de 25%, geralmente como parte da neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2) em associação com feocromocitomas e/ou hiperparatireoidismo primário. Em suspeita de MEN2, diagnósticos apropriados (plasma, metanefrinas urinárias, cálcio sérico, hormônio paratireoidiano) devem ser realizados antes da cirurgia para excluir ou confirmar feocromocitoma ou hiperparatireoidismo.
• Em MTC confirmado bioquimicamente (em mulheres a partir de 30 pg/ml, em homens a partir de 60 pg/ml de calcitonina), a tireoidectomia total é recomendada, pois 10% dos MTCs esporádicos também ocorrem multifocalmente (bilateralmente).
• A tireoidectomia deve ser complementada por dissecção linfonodal cervical central e possivelmente lateral, pois metástases locais/regionais precoces podem ocorrer, e mesmo micro-MTCs (≤10mm) podem estar associados a metástases linfonodais (exceção: ausência de desmoplasia em seção congelada). No mais tardar, com Ctn basal >200pg/ml, a dissecção linfonodal lateral contralateral também deve ser realizada.
• Em suspeita de MTC como parte de MEN2, uma análise germinativa do gene RET deve ser realizada, e a prova genético-molecular de uma variante germinativa patogênica ativadora do gene RET é evidência de uma síndrome MEN2. Todos os indivíduos afetados com MTC devem receber aconselhamento genético.
• Achado incidental pós-operatório após tireoidectomia não total: sem reoperação se a calcitonina estiver abaixo do limite de detecção.

Dissecção linfonodal

• Em carcinomas de tireoide com linfonodos positivos, tireoidectomia total com dissecção da primeira estação linfonodal no chamado compartimento central é o procedimento de escolha.
• A dissecção linfonodal profilática geralmente não é recomendada rotineiramente para PTC, mas apenas em casos de risco mais alto ou suspeita clínica/intraoperatória. A decisão é feita individualmente e deve ser tomada em um tumor board interdisciplinar ou de acordo com diretrizes.
• O compartimento central inclui o espaço anatômico entre as carótidas em ambos os lados como limites laterais, o osso hioide cranialmente e a veia braquiocefálica caudalmente.
• Os componentes relacionados ao órgão da área cervical central são os dois lobos tireoidianos, os músculos curtos retos do pescoço (esterno-hioide, esterno-tireoide) e os linfonodos centrais (pré- e paratraqueais, prelaringeos).

• Hipertireoidismo manifesto: Antes da cirurgia eletiva da tireoide, o paciente deve estar eutireoideo para minimizar o risco de uma crise tireotóxica.LINK Hipertireoidismo
   
• Avaliação de risco cardiopulmonar
   
• Intolerância à anestesia geral
   
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
   
• As diretrizes recomendam uma análise individual de benefício-risco antes de cirurgias eletivas: Se o risco de sangramento operatório claramente superar o benefício cardiovascular potencial, a terapia com aspirina deve ser interrompida.
   
• Em casos de anticoagulação de grau mais alto, como antagonistas do receptor P2Y₁₂-ADP (ex., Clopidogrel), NOACs (ex., Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex., Falithrom ou Marcumar), um conceito terapêutico deve ser desenvolvido em uma consulta interdisciplinar quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento operatório.
   
• Um bócio nodular assintomático e um nódulo hipofuncionante scintigraficamente (“frio”) sem suspeita de malignidade não são indicações para cirurgia.

Histórico Médico

• sintomas locais de aumento da tireoide, crescimento de nódulo (pressão cervical ou sensação de globus, dificuldades de deglutição e dispneia, especialmente sob esforço)
   
• alterações na voz/rouquidão, paralisia do nervo laríngeo recorrente
   
• sintomas de hipertireoidismo
   
• medicamentos (preparações contendo iodo, medicamentos antitireoidianos)
   
• histórico médico familiar
   
• radiação prévia na região do pescoço: Um fator etiológico confirmado para o desenvolvimento de carcinoma diferenciado de tireoide é a exposição à radiação ionizante, razão pela qual pacientes com nódulos tireoidianos devem ser questionados especificamente sobre radiação prévia na região da cabeça e pescoço.
   
• Problemas pré-existentes na coluna cervical (reclinação da cabeça durante o posicionamento!)

Exame Físico

• palpação (tamanho, consistência dos lobos tireoidianos, nódulos, mobilidade de deglutição, linfonodos palpáveis)
   
• oftalmopatia endócrina
   
• síndrome da veia cava superior
   
• Estágios de Aumento da Tireoide:
• Ia bócio palpável, não visível mesmo com reclinação da cabeça
  Ib bócio visível apenas com reclinação da cabeça
  II bócio visível com postura normal da cabeça
  III bócio com sinais locais de congestão e compressão

Teste de Função das Cordas Vocais

• Uma laringoscopia otorrinolaringológica pré-operatória para avaliar a mobilidade das cordas vocais é essencial.
   
• Ela pode detectar danos pré-existentes ao nervo laríngeo recorrente, por exemplo, após cirurgia anterior ou em malignidade.
   
• Ela permite uma estratégia cirúrgica adaptada à situação.
   
• Ela é a base da garantia de qualidade perioperatória
   
• Laringoscopia pré e pós-operatória e neuromonitoramento intraoperatório formam a base da garantia de qualidade perioperatória e são uma unidade diagnóstica inseparável. O neuromonitoramento não é utilizável sem o conhecimento da função laríngea clínica! LINK para PDF IONM

Exames Laboratoriais

• parâmetros laboratoriais pré-operatórios usuais dependendo da doença subjacente, coagulação, cálcio, PTH
   
• TSH, hormônios tireoidianos: fT3, fT4
  O parâmetro in vitro mais importante é o TSH, cuja alteração patológica indica uma disfunção tireoidiana de longa data. Nota: Uma concentração baixa sugere hipertireoidismo, enquanto uma concentração alta sugere hipotireoidismo. Nesses casos, a determinação adicional de hormônios tireoidianos (fT3 e fT4) é obrigatória; se o TSH for normal e houver eutireoidismo clínico, pode ser omitida.
   
• Anticorpos tireoidianos para o diagnóstico de imunotireopatia e tireoidite
  
  
  • Anticorpos contra o receptor de TSH (TRAK) devem ser determinados se uma distinção clara entre doença de Graves e hipertireoidismo não imunogênico não for possível com base no exame clínico e em imagens.
     
  • Anticorpos contra peroxidase tireoidiana (anti-TPO) são determinados quando se suspeita de doença tireoidiana autoimune; eles estão elevados em 95% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto (tireoidite autoimune) e em 70% dos pacientes com doença de Graves.
     
  • Anticorpos contra tireoglobulina (anti-TG) são menos específicos e são determinados adicionalmente quando se suspeita de tireoidite autoimune, especialmente se o anti-TPO for negativo.
     
•  Determinação do nível basal de calcitonina
  
  A calcitonina é um marcador tumoral altamente específico para carcinoma medular de tireoide (MTC). As diretrizes alemãs recomendam uma determinação única antes de qualquer cirurgia de tireoide para detectar alterações de células C em estágio inicial. O nível de calcitonina basal fornece insights sobre o estágio da doença e ajuda a planejar a extensão da ressecção.
  Um limiar de ≥ 30 pg/ml Ctn para mulheres e ≥ 60 pg/ml para homens indica uma alta probabilidade de MTC, justificando etapas adicionais de tratamento.
  Metástases em linfonodos no compartimento lateral de linfonodos parecem ocorrer apenas em um nível de calcitonina acima de 85/100 pg/ml e detecção simultânea de desmoplasia. Caso contrário, a dissecção lateral de linfonodos pode ser omitida. 25% dos tumores são familiares, por exemplo, tumor principal em MEN 2a. Portanto, a elucidação genética molecular é sempre recomendada em suspeita de MTC.
  
  Nota: Fumar, inibidores da bomba de prótons, insuficiência renal e consumo crônico de álcool podem levar a níveis de calcitonina ligeiramente a moderadamente elevados (controle sob abstinência, se necessário).

Ultrassonografia com Classificação TI-RADS (Sistema de Relato e Dados de Imagens da Tireoide)

A ultrassonografia cervical pré-operatória desempenha um papel significativo no planejamento cirúrgico. É o método de exame básico para avaliar a morfologia da tireoide.

A padronização dos achados de nódulos tireoidianos permite uma avaliação de dignidade ou estratificação de risco de nódulos, conforme exigido pelas diretrizes.

Os achados nodulares tireoidianos são descritos em detalhes sob documentação dos seguintes critérios:

• Tamanho (especificar diâmetro em todos os 3 planos)
• Ecogenicidade (hipoecoica, isoecoica, hiperecoica, anecoica e eco complexo)
• componentes císticos
• micro ou macrocalcificações
• presença de um halo hipoecoico (sinal de halo)
• definição de margens (nítidas versus borradas)
• configuração (assimétrica, "mais alta que larga")
• vascularização

Os seguintes critérios sonográficos estão associados a uma probabilidade significativamente aumentada de malignidade:

• Hipoecogenicidade
• margens borradas
• forma não oval
• Forma "mais alta que larga": O nódulo é mais pronunciado em profundidade do que em largura na seção axial.
• Presença de microcalcificações
  LINK TIRADS

Nota:
A ultrassonografia também pode avaliar a relação com estruturas vizinhas, status de linfonodos e possível propagação retroesternal.

Cintilografia da Tireoide

A cintilografia com o traçador 99m-Tecnécio pertecnetato (Tc-99m) tem um limite de discriminação de cerca de 1cm para lesões que armazenam mais, igualmente ou menos que o tecido circundante e são assim descritas como cintilograficamente quentes/quentes (com supressão simultânea do tecido circundante), indiferentes ou frias.

Notas:

• O cintilograma, juntamente com a ultrassonografia, é o método de exame básico na avaliação de nódulos tireoidianos.
• Áreas autônomas que não estão mais sujeitas ao controle regulatório pelo TSH podem ser desmascaradas pela cintilografia de supressão (com tiroxina administrada oralmente).
• Mesmo com um nível normal de TSH, nódulos funcionalmente autônomos podem estar presentes. Estes não devem ser biopsiados.
• Nódulos cintilograficamente frios que são sonograficamente anecoicos correspondem a cistos e são considerados benignos.
• Nódulos frios não anecoicos requerem avaliação adicional

Diagnósticos Pré-operatórios Opcionais

Ressonância Magnética/Tomografia Computadorizada Nativa

• Em bócio retroesternal, para avaliar a extensão da porção retroesternal, facilitando o planejamento pré-operatório de uma via de acesso cirúrgico torácico potencialmente necessária (esternotomia).
   
• em casos de sintomas pronunciados de compressão local
   
• em casos de crescimento sobreposto a órgãos
  
  Nota 1: Esses dois exames não têm papel na avaliação inicial de nódulos tireoidianos.
  
  Nota 2: No carcinoma diferenciado de tireoide (DTC), a RM deve ser preferida para evitar exposição a contraste.
  A tomografia computadorizada tem a desvantagem de que o realce com meio de contraste deve ser evitado, em parte devido ao risco de hipertireoidismo induzido por iodo, e em parte para evitar contaminação por iodo em preparação para terapia com radioiodo. Após ingestão exógena de iodo, os receptores de iodo ficam bloqueados por um período prolongado, tornando a terapia com radioiodo e a cintilografia tireoidiana impossíveis.

PET-CT

• Imagem molecular de corpo inteiro em tumores avançados para diagnóstico de recorrência e metástases com traçadores funcionais como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) em MTC, e fluorodesoxiglicose (18F-FDG) em PDTC, que frequentemente não armazena radioiodo.

Cintilografia com ⁹⁹ᵐTc-MIBI com Índice de Washout como Método Semi-Quantitativo

Para avaliar a dignidade de nódulos tireoidianos, a cintilografia com sestamibi é usada clinicamente off-label. O uso off-label deve ser divulgado. A cintilografia com MIBI deve ser usada apenas para nódulos hipofuncionais cintilograficamente a partir de 1cm de tamanho e morfologia sonográfica suspeita (TIRADS 4 e 5) e detecção de uma neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

A imagem com ⁹⁹ᵐTc-MIBI pode ser particularmente usada quando a aspiração por agulha fina é indicada, mas não possível ou não produziu um resultado conclusivo.

O valor preditivo negativo com washout rápido é bom, controles de acompanhamento são necessários.

Citologia por Aspiração por Agulha Fina

Com base em critérios clínicos, sonográficos e cintilográficos, nódulos de risco são identificados, que são então esclarecidos por aspiração por agulha fina. Como alterações tireoidianas multinodulares são comuns na Alemanha, é aconselhável limitar a necessidade de aspiração a áreas de nódulos não autônomos >1 cm – dependendo das características sonográficas.
A aspiração por agulha fina (FNA) de um nódulo tireoidiano suspeito serve para avaliar o risco de malignidade. É particularmente indicada quando o tratamento não cirúrgico da lesão é considerado.

Nos seguintes cenários, pode surgir uma indicação para aspiração de nódulos tireoidianos:

• Pacientes com sinais clínicos de carcinoma de tireoide, quando o diagnóstico citológico é importante para o planejamento cirúrgico.
   
• Nódulos dependendo do tamanho da classificação EU-TIRADS classe 3: classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1.5 cm), classe 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de qualquer tamanho com crescimento extracapsular ou linfonodos cervicais indefinidos (aqui, o linfonodo também deve ser aspirado, se necessário).
   
• Nódulos de qualquer tamanho em pacientes com histórico de radiação no pescoço sem evidência de autonomia
   
• Parentes de primeiro grau de um paciente com carcinoma papilar ou medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2

Notas:

• No MTC, a determinação de Ctn é superior à citologia. Devido à importância especial do rastreamento de calcitonina, a FNA geralmente não é necessária para o diagnóstico pré-operatório de MTC. A avaliação de uma reação estromal desmoplásica na histologia não é mais confiável após FNA, portanto a FNA não deve ser realizada se o Ctn estiver elevado.
• Abster-se explicitamente de aspiração em nódulos que correspondem a autonomias focais cintilográficas, bem como em nódulos que não exibem critérios sonográficos suspeitos de malignidade. 
• Citologicamente, muitas entidades tumorais podem ser diagnosticadas com alta precisão. A neoplasia folicular requer esclarecimento histológico.
• A indicação para cirurgia baseia-se na citologia em casos de neoplasia folicular, detecção de mutações específicas ou outras indicações ou evidências de malignidade.
• A detecção de achados benignos na FNA pode evitar cirurgias desnecessárias. A detecção de células malignas influencia significativamente a estratégia cirúrgica (hem tireoidectomia versus tireoidectomia, extensão da dissecção de linfonodos).
• Em tumores foliculares encapsulados, a diferenciação entre adenoma folicular e carcinoma não é possível com FNA. Da mesma forma, a FNA não pode distinguir entre uma variante folicular encapsulada não invasiva de um tumor papilar de tireoide (NIFTP) e um carcinoma papilar de tireoide. Investigações patológicas moleculares adicionais podem aumentar a sensibilidade e especificidade da FNA, mas ainda não são usadas rotineiramente.
• O carcinoma papilar mais comum, responsável por mais de 80% de todos os carcinomas diferenciados de tireoide, pode ser diagnosticado com alta confiabilidade.

Avaliação Citopatológica da FNA

A classificação de Bethesda é um sistema de 6 graus projetado exclusivamente para aspiração tireoidiana e é amplamente baseado em evidências. A vantagem desse sistema reside na atribuição clara da probabilidade de malignidade nos grupos individuais. Além disso, essa classificação permite comparabilidade internacional devido ao seu uso internacional.

LINK Classificação de Bethesda

Em suspeita de infiltração transmural, adicionalmente panendoscopia, traqueoscopia e esofagoscopia

Eutireoide

• nenhuma preparação especial

Hipotireoidismo

Informações sobre o tratamento pré-operatório do hipotireoidismo podem ser encontradas em:
LINKHipotireoidismo

Hipertireoidismo
Todo paciente com hipertireoidismo submetido a cirurgia eletiva de tireoide deve ter um estado metabólico eutireoide estável antes da operação.

• O método mais seguro é a administração de um medicamento antitireoidiano por várias semanas.
  
• Em casos de hipertireoidismo manifesto, bloqueie adicionalmente o iodo com administração de curto prazo de iodeto em dose alta (Plummer) 5 - 10 dias antes da operação para inibir a liberação de hormônios da tireoide, reduzir a perfusão tireoidiana (menor risco de sangramento) e prevenir uma crise tireotóxica durante a cirurgia. Sempre após o início da terapia tireostática médica, caso contrário, risco de hipertireoidismo induzido por iodo.
  
• Em formas leves de hipertireoidismo, alguns dias de tratamento com betabloqueadores podem ser suficientes.

Informações sobre o tratamento pré-operatório do hipertireoidismo podem ser encontradas em:
LINKHipertireoidismo

Risco cardiopulmonar aumentado

• Avaliação do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (eletrocardiograma de esforço, ecocardiograma, angiografia coronária, função pulmonar)

Punção por agulha fina/ seção congelada intraoperatória

• A cirurgia primária em um estágio requer citologia por punção por agulha fina pré-operatória e/ou a possibilidade de diagnóstico por seção congelada intraoperatória.
  
• A seção congelada intraoperatória não pode prever de forma confiável a malignidade de tumores encapsulados. O diagnóstico de um PTC na seção congelada é possível se estruturas papilares pronunciadas e núcleos celulares típicos estiverem visíveis – no entanto, muitas vezes é incerto, especialmente em tumores pequenos ou atípicos. A seção congelada pode guiar a estratégia cirúrgica, mas não substitui o diagnóstico final na seção de parafina.
  
• O potencial metastático/potencial de metástase em linfonodos no MTC pode ser avaliado intraoperatoriamente histopatologicamente pela extensão da desmoplasia intratumoral (reação estromal desmoplástica) e pela violação da cápsula tireoidiana. MTC sem desmoplasia não apresentam metástases em linfonodos.

Risco cardiopulmonar aumentado

• Avaliação do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (eletrocardiograma de esforço, ecocardiograma, angiografia coronária, teste de função pulmonar)

Anticoagulantes

• devem ser descontinuados 7 dias antes da cirurgia, se necessário, ponte.

• Sangramento/Sangramento pós-operatório/Hematomas
• Infecção da ferida/Desordem de cicatrização da ferida
• Tromboembolismo
• Queixas na coluna cervical relacionadas à posição
• Paralisia das cordas vocais/Disfonia
• Disfagia
• Hipocalcemia requerendo substituição e verificações de acompanhamento
• Hipoparatireoidismo permanente
• Substituição de hormônio tireoidiano
• Necessidade de terapia com radioiodo sob estimulação de TSH exógena ou endógena
• Acompanhamento do tumor

Para bócios grandes que se estendem para o mediastino e antes de reoperação, complicações raras também devem ser mencionadas:

• Lesões no sistema nervoso simpático (síndrome de Horner)
• Lesões na traqueia ou vasos do pescoço
• Lesão no esôfago, pleura com pneumotórax hipertensivo, ducto torácico com fístula quilosa

Anestesia por intubação para cirurgias de tireoide

• A remoção da glândula tireoide é realizada em posição supina com ombros acolchoados e cabeça ligeiramente reclinada (estendida). O travesseiro normal é substituído por um travesseiro redondo, ou a seção da cabeça da mesa cirúrgica é ligeiramente inclinada para baixo.
• Garanta acesso à cabeça para correção do tubo durante o IONM no decorrer da operação.
  ambos os braços posicionados ao lado
• Almofada para joelho ou calcanhar

• O cirurgião inicialmente posiciona-se contralateral ao lado operatório do paciente (em caso de preparação do nervo, possivelmente mudando para o lado ipsilateral)
• 1º assistente oposto ao cirurgião, possivelmente 2º assistente em direção à cabeça
• enfermeira instrumentadora da sala de operação à esquerda (na altura abdominal)

• Dispositivos de selagem de vasos (“dispositivos VS”): Os dispositivos VS contribuem para otimizar a segurança e a eficiência técnica da cirurgia de tireoide. Eles reduzem a perda de sangue, minimizam o risco de hematomas e sangramento pós-operatório. Eles permitem uma dissecção rápida e sem sangue, encurtando assim o tempo de operação. Incisões menores levam a resultados mais esteticamente atraentes.
  Riscos típicos associados ao uso desses dispositivos surgem da geração de calor perto de estruturas sensíveis. Geralmente, uma distância de 2–3mm durante a ativação é suficiente.
• Ganchos: Ganchos Roux pequenos de quatro dentes; possivelmente sistemas de retração especiais em vez do segundo assistente
• Pinças: pinças Overholt finas, pinças Pean pequenas
• Material de sutura: trançado absorvível 3-0, 4-0; possivelmente fio monofilamento não absorvível 5-0 para ligar remanescentes de tecido perto da laringe, sutura de pele absorvível, possivelmente clipes
• Equipamento de neuromonitoramento, então também laço vascular para retrair o nervo vago
• possivelmente drenagem Redon CH 8
• recomendado: lupas cirúrgicas para o cirurgião

Analgesia Pós-Operatória

• AINEs, possivelmente também analgésicos contendo opioides

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).

Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Tratamento de Acompanhamento Médico:

• Monitoramento clínico rigoroso nas primeiras 4 a 6 horas pós-operatórias para detectar/excluir sangramento.
   
• Remoção de qualquer drenagem Redon no primeiro dia pós-operatório
   
• Laringoscopia antes da alta, mas não mais tarde do que dentro de 7 dias após a alta
   
• Exames Laboratoriais
  • Níveis de cálcio sérico e hormônio paratireoidiano 12 - 24 horas pós-operatórias para detectar disfunção paratireoidiana e iniciar terapia medicamentosa precoce.
  • Em caso de sintomas de hipocalcemia, níveis de cálcio sérico < 2.00 mmol/l ou PTH < 15 pg/ml, substituição oral com cálcio 3 x 1 g e calcitriol 2 x 0.5 µg por dia por 14 dias.
  • O nível de PTH correlaciona melhor com a necessidade de substituição de cálcio/vitamina D. PTH ≥ 15 pg/ml à alta segura possível, PTH < 10 pg/ml à substituição de cálcio/vitamina D, PTH entre 10 e 15 área cinzenta, controle após 48 horas pós-operatórias para avaliação segura é aconselhável, até então substituição em qualquer caso.
  • Monitoramento rigoroso para prevenir hipercalcemia iatrogênica. Redução gradual da substituição se possível.
     
• Substituição de Hormônio Tireoidiano
  Após uma tireoidectomia completa, hipotireoidismo manifesto ocorre sem substituição hormonal dentro de duas a quatro semanas no máximo. No caso de um diagnóstico benigno, é portanto aconselhável iniciar a administração de L-tiroxina alguns dias pós-operatórios. A dose média de substituição de L-tiroxina é de 1,7 microgramas/kg/dia de acordo com um estudo recente, com o valor alvo de TSH sendo 0,5 a 2,0 mU/l. Um controle de TSH após 6 - 8 semanas é aconselhável para ajustar a dosagem se necessário.
  
  No caso de um diagnóstico maligno, após uma lobectomia ou tireoidectomia sem terapia com radioiodo, um valor alvo de TSH na faixa normal inferior (0,5 a 2,0 mU/l) deve ser visado. Terapia supressiva de TSH não deve ser realizada.
  
  Para terapia com radioiodo planejada, veja mais abaixo

Profilaxia de Trombose:

A necessidade de profilaxia de trombose na cirurgia de tireoide depende do risco individual.

• Para baixo risco (paciente jovem, sem fatores de risco, cirurgia curta), nenhuma profilaxia medicamentosa de rotina é recomendada, mas mobilização precoce é recomendada.
   
• Risco aumentado (idade > 60 anos, obesidade, distúrbio de coagulação, TVP anterior, duração de cirurgia mais longa) profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux, geralmente iniciando à noite pré- ou pós-operatória com mobilização precoce simultânea (de preferência no dia da cirurgia ou 1º dia pós-operatório).
   
• Duração da profilaxia é geralmente até a mobilização completa, geralmente 1 – 5 dias pós-operatórios
   
• A decisão sobre profilaxia de trombose depende fortemente do perfil de risco individual, não automaticamente do tipo de cirurgia.
   
• Ponderação cuidadosa de trombose contra risco de sangramento! Anticoagulação muito agressiva deve ser evitada.
   
• Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
  Siga o link aqui para a diretriz atual: 
  Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

Mobilização: já no dia da cirurgia

Fisioterapia: para queixas cervicais relacionadas à posição, se necessário, medidas físicas 

Progressão Dietética: dieta completa no dia da cirurgia

Regulação Intestinal: geralmente não necessária

Alta: possível a partir do 2º dia pós-operatório em casos não complicados

Incapacidade para o Trabalho: individualmente variável, aproximadamente 10 - 14 dias após a alta, significativamente mais longa se terapia com radioiodo for indicada 

Terapia com Radioiodo (131I) para Ablação de Tecido Tireoidiano Residual Pós-Operatório

A terapia ablativa com 131Iodo é padrão para carcinoma diferenciado de tireoide após cirurgia. Exceções são microcarcinoma papilar sem fatores de risco e tipos de FTC de baixa malignidade (grupo de baixo risco).

Somente após terapia adjuvante com radioiodo, a cintilografia de corpo inteiro com 131Iodo e a medição de tireoglobulina sob estimulação com rhTSH (hormônio estimulante da tireoide humano recombinante) se tornam procedimentos de exame sensíveis e específicos para garantir o sucesso terapêutico.

A sensibilidade da cintilografia de corpo inteiro depende do nível de TSH; um TSH basal > 30 mU/l é favorável. Esse nível de TSH pode ser alcançado 3 - 5 semanas após tireoidectomia, 4 – 5 semanas após descontinuação da medicação com levotiroxina (T4), ou após estimulação exógena com TSH humano recombinante (rhTSH).

Em pacientes de alto risco, a secreção de TSH deve ser estimulada endogenamente, desde que não haja contraindicações para hipotireoidismo.

Em pacientes com comorbidades como doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus, insuficiência renal, distúrbios neurológicos e psiquiátricos, bem como paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente (risco de edema glótico em caso de hipotireoidismo grave), uma retirada hormonal de várias semanas com a consequência de hipotireoidismo manifesto não é aconselhável, e a estimulação exógena de TSH com rhTSH é o método de escolha.

Os resultados da terapia com 131Iodo são melhores quanto menor a massa tumoral e maior o grau de diferenciação. Além disso, a terapia com 131Iodo tem bons efeitos paliativos em tumores inoperáveis e não completamente removíveis cirurgicamente se houver captação de radioiodo. 

6–8 meses após a terapia ablativa com radioiodo, deve-se avaliar usando cintilografia diagnóstica de corpo inteiro com 131Iodo e níveis de tireoglobulina sob estimulação com rhTSH se a eliminação desejada de tecido tireoidiano residual foi bem-sucedida e se há indicações de metástases que armazenam iodo.

Tireoglobulina (Tg)

A tireoglobulina é um marcador importante para o desempenho de síntese da tireoide. É usada principalmente para o acompanhamento pós-operatório de carcinomas papilares ou foliculares de tireoide. 

Somente após tireoidectomia e terapia ablativa com 131I, a tireoglobulina é um marcador tumoral sensível e específico para carcinoma diferenciado de tireoide, com sensibilidade aprimorada pela retirada de hormônio tireoidiano ou estimulação com rhTSH. 

O tratamento do carcinoma diferenciado de tireoide é bem padronizado com a sequência de cirurgia, terapia com 131I e medicação com levotiroxina.

Acompanhamento

O conceito de acompanhamento adicional, incluindo o escopo de imagem morfológica e funcional, é fortemente orientado para uma reavaliação do risco individual pela medição do nível de tireoglobulina estimulado por rhTSH – combinado com uma cintilografia de corpo inteiro com 131Iodo – cerca de 6 – 8 meses após a terapia ablativa com radioiodo. Para muitos pacientes, o acompanhamento é então reduzido a ultrassonografia, medição de níveis de Tg com ensaios modernos (incluindo recuperação de Tg e anticorpos Tg), e determinação de parâmetros de função tireoidiana.

Nota: Anticorpos anti-Tg interferem na determinação da tireoglobulina e tornam o valor não confiável na presença de anticorpos positivos.
Portanto, anticorpos anti-Tg devem ser determinados em paralelo com cada medição de Tg para avaliar corretamente a significância. Na presença de anticorpos positivos, o próprio título de anticorpos anti-Tg se torna o parâmetro de acompanhamento.

O acompanhamento inclui verificação e ajuste da substituição ou supressão de hormônio tireoidiano, bem como diagnóstico e tratamento de complicações típicas da terapia primária. Isso inclui ultrassonografia da loja tireoidiana e tecidos moles do pescoço, incluindo linfonodos, determinação do marcador tumoral tireoglobulina e anticorpos tireoglobulina, bem como testes laboratoriais da terapia com hormônio tireoidiano.

Ajuste do Valor de TSH no Gerenciamento de Longo Prazo de Pacientes com Carcinoma Diferenciado de Tireoide

A tireoglobulina é medida estimulada ou não estimulada dependendo da situação.
Tg estimulada é mais sensível e é usada principalmente na fase inicial de acompanhamento ou quando há suspeita de recorrência.
Tg não estimulada é geralmente suficiente para pacientes de longo prazo sem intercorrências com anticorpos anti-Tg negativos.

Após a avaliação de resposta 6 - 12 meses após a terapia inicial (cirurgia ± terapia com radioiodo), os seguintes cenários podem surgir:

Resposta Excelente

Em pacientes com resposta excelente, um valor de TSH de 0,5 – 2,0 mU/L deve ser visado. Uma resposta excelente é definida como Tg < 0,2 ng/mL (não estimulada) ou < 1 ng/mL (estim.) sem evidência de anticorpos, sem indicações de imagem de recorrência/metástases.

Resposta Bioquimicamente Incompleta

Em pacientes com resposta bioquimicamente incompleta Tg ≥ 1 ng/mL (não estim.) ou > 10 ng/mL (estim.), um valor de TSH de 0,1 – 0,5 mU/L deve ser visado, considerando possíveis fatores de risco. O termo "resposta bioquimicamente incompleta" no carcinoma diferenciado de tireoide refere-se à avaliação da resposta terapêutica com base em valores de tireoglobulina (Tg) e possivelmente anticorpos anti-Tg – ou seja, marcadores bioquímicos, sem evidência de imagem de tumor.

Resposta Estruturalmente Incompleta

Em pacientes com resposta estruturalmente incompleta, um valor de TSH de < 0,1 mU/L deve ser visado, considerando possíveis fatores de risco. Uma resposta incompleta aqui refere-se à detecção de tumor ou metástases em imagem.

Nota: Os intervalos de TSH mencionados são valores alvo que devem ser aproximadamente alcançados. Mudanças frequentes na dosagem de hormônio tireoidiano devem ser evitadas.

Carcinoma Medular de Tireoide

Na cura bioquímica (nível de Ctn pós-operatório não mensuravelmente baixo), exames de acompanhamento semestrais com ultrassonografia do pescoço, determinação de Ctn e CEA devem ser realizados nos primeiros 2 anos. Depois disso, se não houver aumento de Ctn, controles anuais ou intervalos ainda mais longos podem ser adotados. O prognóstico é muito bom.

Nota: O antígeno carcinoembrionário (CEA) é o segundo marcador tumoral no CMT. Ele não deve ser usado para diagnósticos pré-operatórios. É um marcador mais estável em comparação ao Ctn para monitoramento tumoral e pode ser usado no controle de acompanhamento de CMT metastático.

Carcinoma Anaplásico de Tireoide

Devido ao prognóstico ruim, o acompanhamento é orientado por sintomas.