Tratamento da Equinococose Cística (CE)
A terapia da CE depende do estágio cístico radiológico e da avaliação de vitalidade associada [1]. A ressecção cirúrgica é geralmente possível em todos os estágios, mas pode levar a um tratamento excessivo. Lesões nos estágios CE4 e CE5 devem ser observadas devido à sua inatividade inerente. Em todos os outros estágios, uma terapia conservadora com albendazol por 3 a 6 meses pode ser tentada para lesões de até 5 cm, com uma probabilidade de cura de 60 a 70% [2].
Uma alternativa promissora e mais simples à ressecção é a punção, aspiração, instilação e reaspiração (PAIR) para cistos nos estágios CE1 ou CE3a com menos de 10 cm de tamanho. Cistos nos estágios CE2 ou CE3b, bem como todos os cistos acima de 10 cm, devem ser tratados cirurgicamente.
| Estágio | ABZ Mono | PAIR (+ ABZ) | Cirurgia (+ ABZ) | Observação |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | até 5 cm | < 10 cm, ABZ sem sucesso | primária ou após PAIR sem sucesso | - |
| CE2 | até 5 cm | não útil | sempre | - |
| CE3a | até 5 cm | < 10 cm, ABZ sem sucesso | primária ou após PAIR sem sucesso | - |
| CE3b | até 5 cm | não útil | sempre | - |
| CE4 | - | - | - | sempre |
| CE5 | - | - | - | sempre |
ABZ Albendazol, CE equinococose cística, PAIR punção, aspiração, instilação, reaspiração, Cirurgia Operação; [2]
Terapia Farmacológica
O albendazol age de forma parasiticida sobre o Echinococcus granulosus e pode levar à esterilização, redução e cura dos cistos. O tratamento com albendazol deve começar 24 horas, preferencialmente 5 dias antes de uma intervenção [3].
Após PAIR e ressecção radical, as recomendações atuais sugerem um tratamento farmacológico de seguimento por aproximadamente 4 semanas, raramente 3 – 6 meses [1, 3].
Se houver ruptura de cisto ou disseminação de protoscólices infecciosos (larvas de tênia) espontaneamente, iatrogenicamente ou intervencionais, a administração combinada de albendazol e praziquantel pode ser considerada [3].
PAIR - Punção, Aspiração, Instilação e Reaspiração
Devido à sua composição interna quase líquida, os cistos CE1 e CE3a podem geralmente ser bem tratados por PAIR. Uma punção do cisto é realizada tanto percutaneamente quanto cirurgicamente (aberta ou laparoscopicamente), e o conteúdo do cisto é aspirado com um cateter de grande calibre. Em seguida, uma substância antiparasitária é injetada, e o fluido é aspirado novamente após tempo suficiente [4].
Deve-se notar que o risco de uma conexão entre o cisto e os ductos biliares aumenta com o tamanho [5]. O risco de uma comunicação cistobiliar é de 80% em um tamanho de cisto de 7,5 cm [6]. Se bile puder ser aspirada durante a manobra de punção e instilação, a instilação de solução de NaCl hipertônica ou etanol deve ser interrompida, pois isso pode levar a colangite tóxica [7]. Antes de realizar uma punção laparoscópica, deve-se considerar no planejamento que o manejo de uma fístula cistobiliar usando técnica MIC também deve ser possível [8, 9].
Nos países de língua alemã, etanol 95% e NaCl 20% são as substâncias protoscolicidas mais comumente usadas. Com o aumento da diluição, o efeito protoscolicida diminui. Apenas etanol 95%, NaCl 20% e clorexidina 10% podem alcançar um efeito protoscolicida após 5 minutos de exposição [4]. Para prevenir a propagação de parasitas durante um procedimento cirúrgico aberto, cistos e fígado devem ser cobertos com toalhas abdominais embebidas em solução de NaCl 20%.
Tratamento Cirúrgico
Na CE hepática, há principalmente a possibilidade de ressecar o cisto junto com o segmento hepático afetado, como é indicado na equinococose alveolar devido à margem de segurança necessária. No entanto, na CE, uma margem de segurança não é necessária; em vez disso, a porção hepática afetada deve ser ressecada de forma parcimoniosa sem perfuração acidental de cistos.
Para todos os cistos > 10 cm e para cistos menores nos estágios CE2 e CE3b, onde o PAIR não é promissor devido à estrutura interna do cisto [1, 10], as técnicas de ressecção cirúrgica representam a opção de terapia mais promissora, geralmente tanto como cistectomia total (pericistectomia) quanto parcial (endocistectomia).
Outro procedimento cirúrgico é a pericistectomia subadventicial, onde o exocisto e a adventícia induzida por inflamação são separados de forma romba, deixando a adventícia no fígado [11, 12]. Deixar a adventícia na superfície de ressecção reduz o risco de vazamentos biliares, que ocorrem com mais frequência após pericistectomia total [11].
Observar e Esperar
Cistos calcificados e curados (CE4 e CE5) podem ser monitorados usando imagem e sorologia. Se houver um aumento no tamanho ou no título, a ressecção pode ser indicada [13].
Tratamento de Seguimento
Após o tratamento curativo de uma CE, é recomendado o seguimento clínico e sonográfico regular [1]. Como a sorologia se normaliza após anos, um controle de título sozinho não é suficiente [14].