Anatomia - Fenestração de cisto hepático, laparoscópica

Através do ligamento falciforme e da inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como da fissura sagital na superfície visceral, o fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (relação de volume aprox. 80 : 20), embora essa divisão morfológica não corresponda à estrutura funcional do fígado. A divisão funcional do fígado é determinada pela ramificação das estruturas portais: veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Essas três estruturas anatômicas se ramificam não apenas na porta hepática, mas também dentro do parênquima predominantemente na mesma direção. Cada segmento hepático é completamente independente dos outros segmentos em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar e pode ser removido cirurgicamente sem comprometer a função do fígado restante.

O termo “anatomia funcional” refere-se, assim, a uma subestruturação do fígado, que se baseia na delimitabilidade de distritos parenquimatosos hemodinamicamente independentes e cujo conhecimento é essencial para a estratégia operatória em procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado é baseada na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos.

Normalmente, a veia porta se divide no hilo hepático em um tronco principal direito e esquerdo. O limite dessas áreas de suprimento fica na linha cava-vesícula biliar (“linha de Cantlie”). Através de uma nova bifurcação do respectivo tronco da veia porta, surge no lado direito um tronco anteromedial, bem como um posterolateral, para os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII, respectivamente. O tronco principal esquerdo se estende transversalmente para a esquerda e depois como pars umbilicaris anteriormente e termina no local de inserção do ligamento redondo do fígado no chamado recessus rex. O tronco principal portal esquerdo emite ramos para os dois segmentos laterais esquerdos II e III, bem como para os segmentos medianos IVa e IVb. O lobo caudado ocupa uma posição especial, pois pode receber influxos fortes do tronco principal portal esquerdo e também do direito.

De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos venosos portais, que, começando com o lobo caudado como segmento I, são numerados no sentido horário:

O fígado é atravessado em direção caudocranial por três troncos venosos principais, a saber, as veias hepáticas direita, média e esquerda, as quais dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos. A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo e geralmente se une pouco antes de sua entrada na veia cava com a veia hepática média, que corre ao longo da linha cava-vesícula biliar. A veia hepática direita corre entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem uma drenagem venosa independente, que consiste em múltiplas pequenas veias que deságuam dorsalmente diretamente na veia cava, as chamadas veias de Spieghel.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV estão localizados extra-hepaticamente e podem ser dissecados com relativa facilidade na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos dos segmentos hepáticos do lado direito estão localizados intra-hepaticamente. Exceções ocorrem ocasionalmente e geralmente dizem respeito ao segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Variantes

Sistema da Veia Porta

• Anomalias da bifurcação da veia porta quase sempre afetam o tronco principal da veia porta direita
• Trifurcação da veia porta: o tronco principal direito está ausente, em vez disso, há dois ramos para os segmentos duplos direitos V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, um dos ramos direitos também pode originar-se do tronco principal da veia porta esquerda (Fig.1b)
• Variantes do sistema da veia porta esquerda raramente afetam o tronco principal, mas quase sempre a divisão: vários pequenos ramos da veia porta em vez de dois ramos segmentares IVa/IVb, ocasionalmente também um ramo intermediário adicional entre os ramos segmentares II e III

Fig. 1a e 1b: PV = veia porta, LPV = veia porta esquerda, RA = ramo da veia porta anterior direito, RP = ramo da veia porta posterior direito

Veias Hepáticas

• Variantes das veias hepáticas são mais comuns do que as do sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos descritos por Couinaud afetam particularmente os territórios da veia hepática direita e média 

A artéria hepática comum surge do tronco celíaco; em casos raros, ela se origina diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria se divide no hilo hepático nas artérias hepáticas direita e esquerda. Não infrequentemente, ramos extra-hepáticos adicionais são encontrados, como a artéria para o segmento IV, que geralmente surge da artéria hepática esquerda logo antes da fissura umbilical.

Variantes

• Desvios do tipo de distribuição normal são encontrados em 30% dos casos
• as variantes anatômicas mais comuns são uma artéria hepática substituída ou acessória da artéria mesentérica superior (Fig. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente, ambas as variantes ocorrem juntas (Fig. 2e)