Lesões Císticas Hepáticas
As lesões císticas hepáticas são um grupo heterogêneo de alterações que frequentemente são descobertas incidentalmente. Com o aumento de imagens por outros motivos, o número de cistos hepáticos descobertos incidentalmente está aumentando. Relatórios anteriores de laparotomias descreveram uma frequência de 0,2–1 %, enquanto estudos mais recentes de ultrassom e TC indicam taxas de 2,5–18 % [4-7].
A maioria dos cistos é inofensiva, no entanto, é crucial distinguir cistos com potencial maligno ou infeccioso, como cistadenomas/-carcinomas biliares, cistos coledocais ou cistos equinocócicos. Certas constelações de risco no ultrassom (septos, extensões/fenestrações, calcificações, espessamento da parede ou nódulos, padrão interno irregular, cistos filhos) requerem esclarecimento adicional [8]. Além disso, cistos grandes ou múltiplos podem causar queixas e devem ser tratados.
Cistos Hepáticos Simples
Os cistos hepáticos simples são definidos como estruturas de parede fina revestidas por epitélio cuboidal do ducto biliar e preenchidas com fluido (4). Eles surgem de uma malformação dos ductos biliares, mas não estão conectados ao sistema biliar [9-10]. Eles podem ocorrer isoladamente ou múltiplos e às vezes são encontrados junto com outras lesões ocupadoras de espaço.
Eles geralmente são assintomáticos e descobertos incidentalmente. Ocorrem com mais frequência em mulheres, aumentam com a idade [10], mas não têm conexão com a pílula ou gravidez. Apenas cistos muito grandes geralmente causam queixas.
Não há indicação para tratamento ou acompanhamento de cistos hepáticos simples – independentemente do tamanho – desde que não ocorram sintomas ou não haja características de risco específicas.
Os sintomas surgem apenas com o crescimento, ruptura ou pressão sobre órgãos vizinhos → dor abdominal, sensação de plenitude, falta de ar, inchaço nas pernas devido à compressão da veia cava.
Características de risco específicas no ultrassom (por exemplo, septos, fenestrações, calcificações, espessamento da parede ou nódulos, estrutura interna inhomogênea ou presença de cistos filhos) requerem diagnósticos adicionais usando TC ou RM.
Diagnóstico
O ultrassom com contraste representa o padrão ouro no diagnóstico de alterações hepáticas benignas.
A tomografia computadorizada e a RM com meio de contraste específico podem aumentar ainda mais a sensibilidade e especificidade no diagnóstico de alterações hepáticas em combinação com o exame de ultrassom.
Com uma sensibilidade de >95% e uma especificidade de >80%, o ultrassom com contraste (“ultrassom com contraste”, CEUS) é uma ferramenta muito boa para a detecção e discriminação de lesões hepáticas. Crítico na aplicação do CEUS são principalmente 3 coisas. O exame de ultrassom com contraste é muito mais dependente do examinador do que os métodos clássicos de imagem seccional.
Em contraste com o exame de ultrassom e a tomografia computadorizada, a ressonância magnética em princípio também permite uma declaração sobre alterações hepáticas sem meio de contraste. No entanto, o uso de meios de contraste específicos para o fígado (que são excretados principalmente pela bile) é de alta relevância diagnóstica e oferece informações adicionais essenciais [3].
Assim como no ultrassom com contraste, o comportamento do contraste ao longo do tempo serve para a diferenciação por imagem de lesões hepáticas. Portanto, o uso de um meio de contraste adequado também é essencial para essa questão no diagnóstico por TC. Em pelo menos 3, mas melhor 4 fases de contraste (nativa, arterial, portal venosa, venosa), a maioria das lesões hepáticas pode ser atribuída com sensibilidade e especificidade muito altas [3].
Os cistos hepáticos simples já podem ser diagnosticados por um exame de ultrassom convencional com sensibilidade e especificidade de 90% [11].
Os cistos hepáticos simples geralmente são uniformemente anecoicos na imagem de ultrassom (ou seja, completamente pretos, sem ecos internos), mostram boa transmissão de som (aumento de som atrás do cisto) e têm margens suaves e bem definidas.
Na TC, os cistos simples não mostram estrutura interna, são hipodensos com densidade de fluido abaixo de 20 unidades Hounsfield e não exibem captação de contraste.
Na RM, os cistos simples aparecem hipointensos em imagens ponderadas em T1 e hiperintensos em imagens ponderadas em T2, também sem realce de contraste.
Marcadores tumorais como CA 19-9 podem estar elevados em até 50 % desses pacientes devido à secreção do epitélio cístico biliar para o fluido cístico ou sangue. Um achado que não está necessariamente associado a uma doença maligna [11]. O CA 19-9 não é adequado para distinguir entre cistos simples/PLD (doença hepática policística) e neoplasias císticas mucinosas [17,18].
Diagnósticos Diferenciais
Cistos hepáticos com características de risco específicas no ultrassom (por exemplo, septos, fenestrações, calcificações, espessamento da parede ou nódulos, estrutura interna inhomogênea ou presença de cistos filhos) requerem diagnósticos adicionais usando TC ou RM.
Para serem distinguidos dos cistos parenquimatosos “não complicados” estão outras formações císticas:
- Síndrome de Caroli (dilatação cística segmentar congênita dos ductos biliares intra-hepáticos)
- hamartomas biliares (complexos de von Meyenburg)
- doença hepática policística congênita (PCLD)
- Cisto pós-traumático ou hemorrágico (ecos internos, fenômenos de camadas)
- Lesões císticas infecciosas
- Abscesso hepático (ecos internos, parede irregular)
- Cistos de Echinococcus (cistos filhos, calcificações da parede)
- tumores malignos com aparência cística, como por exemplo
- Metástases de um carcinoma ovariano
- Cistadenocarcinoma do fígado (septos, nódulos, captação de contraste) [2]
Terapia
O tratamento de cistos hepáticos sintomáticos visa aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida reduzindo o volume do cisto.
Dois procedimentos estão disponíveis para a terapia:
- Aspiração percutânea com escleroterapia (obliteração)
- Desobstrução laparoscópica de cisto hepático
Na aspiração com escleroterapia, o fluido é aspirado do cisto hepático, e então a parede interna do cisto é exposta a um agente esclerosante (obliterante) por um tempo limitado.
Nota: A aspiração sozinha não é suficiente, pois a recorrência quase sempre ocorre.
A escleroterapia inicialmente frequentemente leva a um re-acúmulo temporário de fluido, mas subsequentemente causa uma redução contínua no volume do cisto na maioria dos pacientes.
Na desobstrução laparoscópica de cisto, o fígado é exposto no curso de uma operação minimamente invasiva. O cisto é puncionado e esvaziado, então a parede do cisto localizada fora do fígado é ressecada (removida).
Não há ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) confiáveis e nem dados de longo prazo comparando esses procedimentos para determinar a melhor forma de tratamento. Embora ambos os métodos sejam eficazes, o tratamento cirúrgico tem a menor taxa de recorrência e também permite o exame histológico do cisto [8,13-15].
A decisão terapêutica deve, portanto, visar escolher o procedimento menos invasivo que ao mesmo tempo atinja o melhor resultado de tratamento possível.
Controles de acompanhamento não são necessários desde que não ocorram queixas.
Doença Hepática Policística (PLD)
A doença hepática policística congênita, que ocorre raramente, frequentemente está associada à doença policística dos rins e outros órgãos. Ela leva na idade adulta a hepatomegalia nodular progressiva (que às vezes é maciçamente desenvolvida). No entanto, a função hepática é extremamente bem preservada e a hipertensão portal se desenvolve apenas raramente.
Pacientes selecionados com hepatomegalia maciça devido à doença hepática policística (PLD) podem se beneficiar de uma intervenção cirúrgica.
A ressecção hepática pode ser realizada com morbidade e mortalidade aceitáveis e geralmente leva a uma melhoria rápida e sustentada nos sintomas, preservando a função hepática.
A fenestração de cistos e o transplante hepático também são eficazes em pacientes selecionados, mas não geralmente aplicáveis no mesmo grau [19-21].