Nutrição pós-operatória
A cirurgia intestinal major deve ser seguida de perto por nutrição enteral precoce.[1, 2] A diretriz alemã S3 sobre o diagnóstico e tratamento de carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas do esôfago afirma:[3]
"Devido ao risco metabólico após a ressecção esofágica, a nutrição enteral deve ser iniciada dentro de 24 horas. A suplementação parenteral pode ser recomendada se menos de 60-75% da necessidade energética for suprida por meios enterais (consenso de especialistas).“
O suporte nutricional é indicado para pacientes com desnutrição estabelecida e aqueles sem desnutrição, mas que provavelmente não conseguirão tolerar nutrição oral por mais de 7 dias após a cirurgia. Também é indicado para pacientes incapazes de consumir mais de 60–75% da necessidade energética recomendada por via oral por mais de 10 dias. O suporte nutricional, preferencialmente enteral, deve ser iniciado imediatamente nesses pacientes.[1, 3]
Várias metanálises estabeleceram os benefícios da nutrição enteral pós-operatória precoce.[1, 4] Como a nutrição oral precoce não é possível após a ressecção esofágica, recomenda-se que um tubo de alimentação transnasal com a ponta no jejuno ou uma jejunostomia por cateter (JC) seja colocado intraoperatoriamente.[5]
Um estudo observacional demonstrou benefícios significativos para a provisão de nutrição enteral segura e de longo prazo via JC após a ressecção esofágica, particularmente no caso de falha da linha de sutura anastomótica.[4] Outro estudo sobre nutrição enteral precoce após ressecção esofágica não revelou diferença nos riscos relacionados ao cateter entre um tubo nasoduodenal e JC.[5] Como os tubos nasoduodenais e nasojejunal se deslocam significativamente mais frequentemente, a JC é superior para nutrição de longo prazo.[6] Com técnica padronizada e expertise apropriada, a colocação de JC aberta e laparoscópica tem uma taxa de complicações baixa de 1,5–3,3 %.[7, 8]
Sob monitoramento rigoroso da tolerância intestinal, recomenda-se uma taxa de fluxo baixa de 10 - 20 ml por hora no início da alimentação por sonda; pode levar de 5 a 7 dias para o paciente atingir a meta calórica.[9] Se a taxa de fluxo for aumentada muito rapidamente, isso pode resultar em torção da alça do intestino delgado com necrose intestinal. Se menos de 60 - 75 % da ingestão energética for possível por meios enterais, deve ser administrada suplementação parenteral adicional.[1]
Aspectos técnicos da jejunostomia por cateter
O princípio da JC é o tunelamento submucoso na parede jejunal com fixação peritoneal.[10] De acordo com Vestweber, os seguintes aspectos são chave para prevenir vazamentos:[11]
- Fixação e selagem do cateter no local de punção intestinal com sutura em bolsa,
- Fixação completa da alça jejunal à parede abdominal com peritonealização do cateter,
- Evitar torção da alça do intestino delgado por fixação superior e inferior à parede abdominal.