Gestão perioperatória - Necrosectomia e irrigação contínua fechada em pancreatite hemorrágico-necrosante infectada

O prognóstico da pancreatite aguda grave é significativamente determinado pela infecção bacteriana da necrose pancreática. 40-70 por cento de todos os pacientes com pancreatite necrosante desenvolvem necrose infectada. A incidência aumenta com a extensão da necrose e a duração do curso.

A necrose que ocorre na fase inicial da pancreatite aguda grave é primariamente estéril. A superinfecção bacteriana ocorre mais tarde no curso da doença, geralmente na segunda a quarta semana após o início da doença.

Se ocorrerem complicações abdominais agudas, é necessária ação cirúrgica ou intervencionista imediata.

• Perfuração de órgão oco
• Hemorragia: primariamente intervencionista radiológica
• Compartimento abdominal
• Necrose infectada

Necrose infectada comprovada (PAAF positiva / ar na área de necrose) em conjunto com complicações sépticas são indicações geralmente aceitas para terapia cirúrgica ou intervencionista. A mortalidade de pacientes com complicações sépticas é de 30–80%. Taxas de mortalidade de até 100% são relatadas se a intervenção for omitida em pacientes com necrose infectada e complicações orgânicas.

• Síndrome de disfunção multiorgânica persistente

Mesmo no caso de necrose estéril e disfunção orgânica, a terapia cirúrgica pode ser indicada se houver deterioração da situação clínica no sentido de SIRS progressiva sob terapia conservadora. Nesses pacientes com necrose estéril e complicações orgânicas progressivas apesar da terapia intensiva máxima (não respondedores), a indicação para terapia cirúrgica é estabelecida. Permanece incerto em que ponto um paciente é definido como não respondedor. Geralmente, são necessárias pelo menos 6 semanas de terapia conservadora em uma unidade de terapia intensiva.

• Pancreatite aguda fulminante -> cirurgia como último recurso!

Pacientes com pancreatite aguda fulminante representam um curso raro. Aqui, apesar da terapia intensiva, ocorre falência orgânica progressiva rápida nos primeiros dias da doença. Nesses casos, a terapia cirúrgica precoce é considerada uma opção de tratamento. Infelizmente, nem a terapia cirúrgica nem a conservadora podem melhorar significativamente o prognóstico ruim nesse curso da doença.

Técnica Cirúrgica:

O objetivo do procedimento cirúrgico é eliminar o foco de infecção. O procedimento deve ser realizado mais tarde do que mais cedo, preferencialmente 3-6 semanas após o início dos sintomas! Se minimamente invasivo ou convencionalmente aberto depende da extensão da necrose.

• Abordagem aberta com necrosectomia e lavagem pós-operatória
• Desbridamento retroperitoneal videoassistido (VARD)
• Necrosectomia transgástrica endoscópica para necrose limitada

Necrosectomia Cirúrgica Aberta Convencional

A necrosectomia cirúrgica é realizada após laparotomia e abertura da bolsa omental através do ligamento gastrocolico usando dissecção romba sem instrumentos cortantes.

Como a sepse intra-abdominal recorrente após necrosectomia única é um problema potencial, diferentes conceitos foram desenvolvidos para a remoção de tecido necrótico e exsudato remanescentes pós-operatoriamente.

Quatro métodos são conhecidos:

• Empacotamento aberto
• Relaparotomias repetidas planejadas (lavagem em estágios)
• Empacotamento fechado
• Lavagem contínua fechada

Empacotamento Aberto e Relaparotomia Planejada

Em casos de retenção maciça de líquido ou desenvolvimento de síndrome do compartimento abdominal em estágios iniciais da doença. O abdome aberto pode ser melhor manejado com curativo a vácuo.

Uma fechamento primário da parede abdominal é geralmente almejado.

O empacotamento aberto e a relaparotomia planejada compartilham a necessidade de múltiplas repetições de necrosectomia e lavagem até a conclusão do tratamento, causando assim alta morbidade de acompanhamento. Necrosectomias repetidas, tipicamente necessárias 5 a 10 vezes, correlacionam-se com complicações intra-abdominais mais frequentes, incluindo fístulas pancreáticas (aproximadamente 25–50%) e sangramento (aproximadamente 20–45%), bem como complicações sistêmicas aumentadas. Portanto, ambos os métodos cirúrgicos são aplicados apenas quando a intervenção cirúrgica é necessária em uma fase inicial da pancreatite aguda, ou seja, em um momento em que as áreas de necrose ainda não estão totalmente demarcadas e cirurgias adicionais são necessárias de qualquer forma.

Empacotamento Fechado e Lavagem Contínua Fechada

No empacotamento fechado, drenos de Penrose são introduzidos na cavidade do abscesso e deixados no local por pelo menos 7 dias.

Na lavagem contínua, drenos fechados são colocados no leito pancreático. A lavagem pós-operatória começa com um volume de irrigação de cerca de 10–20 litros por dia, que é lentamente reduzido sob controle dos valores de infecção.

A lavagem contínua pós-operatória e o empacotamento fechado são dois métodos cirúrgicos que permitem a remoção pós-operatória de partes necróticas e exsudato sem reoperação. Isso pode evitar relaparotomia na maioria dos casos, e o tratamento cirúrgico pode ser concluído com um único procedimento em cerca de 70–80% dos casos. Embora isso não reduza a mortalidade, reduz a morbidade pós-operatória, particularmente em relação a fístulas (aproximadamente 15–30%) e sangramento (aproximadamente 5–15%) e hérnias cicatriciais.

Em nossa clínica, preferimos a lavagem contínua fechada. Isso evita relaparotomia na maioria dos casos. Essa abordagem é agora a mais comumente usada em todo o mundo entre todos os procedimentos cirúrgicos.

Técnicas Minimamente Invasivas

Hoje, além da técnica cirúrgica aberta, várias técnicas minimamente invasivas incluindo cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista estão disponíveis.

O procedimento retroperitoneoscópico em várias variantes é o procedimento cirúrgico minimamente invasivo de escolha.

A necrosectomia retroperitoneoscópica faz parte de uma abordagem escalonada no sentido de um esquema de terapia de escalada. Nesse esquema, se necrose infectada for detectada em um paciente séptico, um dreno intervencionista é colocado no foco de infecção, e somente se houver falta de estabilização clínica nos dias seguintes é realizada uma necrosectomia minimamente invasiva. O dreno inserido serve como guia para a necrosectomia.

Dependendo da variante da técnica, o acesso marcado é então dilatado/incidido, e a necrosectomia é realizada videoassistida usando um cistoscópio, nefroscópio, mediastinoscópio ("necrosectomia pancreática retroperitoneal de acesso mínimo", MARPN; "desbridamento retroperitoneal videoassistido", VARD), ou também com a ajuda de um endoscópio.

Se dois acessos forem criados, a lavagem contínua pós-operatória com alto volume de irrigação pode ser realizada. O endoscópio oferece a vantagem de mudança de direção flexível, permitindo que até partes de necrose retrocolica distantes sejam removidas sem acessos adicionais.

Comparação de Técnicas Cirúrgicas Abertas e Minimamente Invasivas

Assume-se que ocorre seleção quanto a qual procedimento o respectivo paciente é submetido.

Em contraste com os procedimentos cirúrgicos convencionais, várias intervenções minimamente invasivas são geralmente necessárias até que a sepse seja controlada, e os pacientes geralmente permanecem mais tempo na área de monitoramento intensivo e no hospital.

Em contraste com as técnicas retroperitoneoscópicas minimamente invasivas, a técnica cirúrgica convencional aberta também pode ser usada em emergências, por exemplo, em caso de suspeita de isquemia intestinal ou sangramento, bem como quando uma ostomia ou colecistectomia é necessária.

Necrosectomia Transgástrica Endoscópica

A necrosectomia endoscópica é uma alternativa aos métodos já mencionados. Como áreas na cabeça do pâncreas são mais fáceis de alcançar pela técnica endoscópica do que percutaneamente, enquanto áreas do lado esquerdo são mais bem acessíveis percutaneamente, uma combinação de técnicas certamente será sensata no futuro. Vantagens potenciais da abordagem transgástrica são

• indolora e
• evitação de fístulas cutâneas.

Desvantagens podem incluir

• a contaminação secundária obrigatória da necrose com flora intestinal,
• a falta de possibilidade de lavagem contínua pós-operatória, e
• o fechamento rápido do acesso (mantendo o acesso aberto inserindo stents plásticos ou um stent metálico especial (stent hot-Axios, cuidado com erosão e sangramento após 2 semanas!).

Colecistectomia

Na pancreatite biliar, a vesícula biliar deve ser removida como fonte dos cálculos desencadeantes.

No caso de um curso leve com terapia conservadora e cura, esse procedimento pode então ser realizado eletivamente, geralmente também por laparoscopia. A colecistectomia deve ser realizada durante a primeira internação hospitalar – diretamente após a pancreatite resolvida – pois isso é possível sem aumento de morbidade e reduz o risco de um episódio recorrente de pancreatite no intervalo.

No caso de pancreatite grave que requer laparotomia, a ERCP pré-operatória com papilotomia e possivelmente colocação de stent deve definitivamente ter sido realizada na gênese biliar da pancreatite aguda.

• Não para necrose estéril!
• Evite o procedimento nas primeiras 2 semanas após o início dos sintomas
• Momento: melhor tarde do que cedo: preferencialmente 3-6 semanas após o início dos sintomas

O diagnóstico é feito clinicamente por meio de dor abdominal acompanhada de aumento da amilase ou lipase em pelo menos três vezes o nível normal.

As técnicas de imagem são inicialmente secundárias!

Sintomas: frequentemente dor em flanco irradiando unilateral ou bilateralmente e achado abdominal ainda compressível, mas difusamente doloroso, acompanhado de náuseas e vômitos.

A avaliação da evolução da doença em pacientes com pancreatite aguda é frequentemente difícil. Na admissão hospitalar, a gravidade da evolução da doença só pode ser avaliada de forma muito pouco confiável pelo exame clínico.

Existem vários sistemas de pontuação para avaliar e prever a gravidade da evolução da doença, incluindo:

• Escore de Ranson
• Escore de Glasgow
• Escore APACHE-II.

No entanto, os sistemas de pontuação são apenas condicionalmente adequados para avaliar o risco de um paciente para uma evolução grave da doença. Além disso, devido à sua complexidade, são raramente usados na prática clínica.

Muitos marcadores laboratoriais diferentes foram investigados como preditores específicos e confiáveis de evoluções graves da doença. No entanto, a PCR permanece o parâmetro melhor avaliado e é considerado um preditor confiável de necrose pancreática a partir do terceiro dia de doença. O valor de corte para uma evolução grave da doença é uma PCR acima de 150 mg/dl.

Como a maioria dos casos fatais é causada por infecção de necroses pancreáticas, a detecção da infecção é particularmente importante. No entanto, ainda não existe um parâmetro laboratorial que preveja de forma confiável a infecção de necrose pancreática. A procalcitonina é um marcador que pode fornecer indicações de uma evolução grave da doença nos primeiros 2 dias, mas perde sensibilidade e especificidade à medida que a evolução progride.

Sinais clínicos de pancreatite aguda grave: sinal de Grey-Turner ou sinal de Cullen:

• Neste caso, aparecem manchas azul-esverdeadas na região do flanco ou do umbigo. Elas são causadas por edema do subcutâneo com sangramento local de pequenos vasos, também denominadas equimoses, causadas por autodigestão dos vasos sanguíneos por enzimas pancreáticas ou por sangramento no retroperitônio.
• Equimoses abaixo do ligamento inguinal (o chamado sinal de Fox) são muito raras.

Diagnóstico ultrassonográfico

O diagnóstico básico inclui ultrassonografia abdominal para avaliar as seguintes situações:

• líquido livre
• Estado dos ductos biliares e da vesícula biliar
  • Cálculos?
  • Dilatação do ducto biliar?
  • Inflamação?
• Pâncreas, se visível
  • Edema?
  • Calcificações?
  • Líquido livre?

Diagnóstico radiológico

• Radiografia abdominal simples para exclusão diagnóstica diferencial de perfuração (ar livre) e para avaliar qualquer paralisia intestinal acompanhante (formação de espelhos).
• Dependendo da condição clínica do paciente, deve-se realizar uma radiografia de tórax para avaliar o estado pulmonar, particularmente para derrames pleurais acompanhantes.

TC com contraste

• A TC com contraste é agora o padrão-ouro para o diagnóstico de necrose pancreática e, portanto, para identificar pancreatite localmente complicada.
• A TC com contraste como diagnóstico básico estendido é frequentemente realizada na admissão do paciente, também dependendo da qualidade da ultrassonografia.
• Como a necrose só está totalmente desenvolvida após 4–5 dias, deve-se realizar um acompanhamento para avaliar adequadamente a extensão das necroses.
• A detecção de superinfecção de necroses pancreáticas é dificilmente possível apenas com TC, pois inclusões gasosas indicando infecção bacteriana são raras. Aqui, deve-se realizar aspiração por agulha fina do material necrótico para processamento microbiológico.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

• Na pancreatite leve: não necessária
• Na pancreatite grave: controverso
• Se houver obstrução persistente dos ductos biliares: Sim, o mais rápido possível!

IMC (Cuidados Intermediários)

O objetivo da terapia básica é evitar complicações secundárias da pancreatite aguda, como descompensações pulmonares, cardiocirculatórias, renais e metabólicas. A intervenção terapêutica só é possível por meio da detecção precoce e do tratamento de cursos complicados.

A base para reduzir a alta mortalidade na fase inicial da pancreatite aguda é o início imediato da terapia padrão sintomática de cuidados intensivos.

Fatores de risco para um curso grave:

• IMC elevado
• Condições pré-existentes cardiopulmonares

IMC primária e precoce devido à necessidade de volume e monitoramento:

• Oximetria de pulso,
• Hematócrito
• Parâmetros de retenção renal
• Débito urinário

Substituição volêmica

Na fase inicial da pancreatite aguda, vários fatores levam ao desenvolvimento de descompensação cardiocirculatória:

• especialmente o desvio de vários litros de líquido do intravascular para o "terceiro espaço",
• desvio eletrolítico,
• afluxo de substâncias tóxicas e vasoativas.

Para compensar o volume intravascular, a pressão venosa central e a pressão arterial sistêmica, é necessária uma substituição volêmica generosa (geralmente 300–500 ml/h).

Terapia antibiótica

A infecção da necrose pancreática na segunda fase da doença é o principal fator de risco para sepse e falência de múltiplos órgãos e está associada a alta mortalidade. A terapia antibiótica profilática na pancreatite necrosante grave visa reduzir a ocorrência de infecções e cursos sépticos da doença, a taxa de cirurgias necessárias e também a mortalidade.

No entanto, a situação dos estudos é controversa:

Nos guidelines para o tratamento da pancreatite aguda no Reino Unido, a recomendação geral de profilaxia antibiótica foi omitida devido a um estudo multicêntrico duplo-cego publicado. O estudo não conseguiu demonstrar a eficácia da profilaxia antibiótica.

Considerando todos os dados disponíveis, a administração profilática de antibióticos ainda é recomendada para pacientes com formas necrosantes, especialmente se mais de 50% do órgão estiver afetado ou em caso de falência orgânica precoce.

Carbapenêmicos são atualmente considerados os antibióticos de escolha devido ao seu espectro de ação e penetração no tecido pancreático.

A profilaxia antifúngica não é recomendada.

A aplicação intra-arterial ou a descontaminação seletiva do intestino está sendo examinada em estudos.

Analgesia

A analgesia adequada é um pilar importante da terapia e tem efeito positivo nos desfechos dos pacientes.

Analgésicos opioides potentes são utilizados, como a buprenorfina, que pode ser administrada por via sublingual (ex.: 4 × 200–400 µg/d) ou intravenosa (ex.: 4 × 300 µg/d em infusão curta). A petidina e a piritramida também são adequadas como analgésicos altamente potentes, possivelmente em combinação com um analgésico de ação periférica como o metamizol.

Em casos raros de falha da terapia analgésica intravenosa, um cateter peridural torácico é uma alternativa.

O efeito colateral de aumento do tônus do esfíncter de Oddi com consequente piora do curso da pancreatite não parece ser significativo com os analgésicos opioides modernos.

Terapia ventilatória

Se a saturação de oxigênio cair, deve-se administrar oxigênio e, se necessário, realizar intubação e ventilação controlada. Em nenhuma circunstância a substituição volêmica adequada deve ser interrompida devido a uma insuficiência respiratória iminente.

A oligúria nas primeiras 48 horas após o início da doença está associada a uma alta taxa de complicações da pancreatite aguda na maioria dos casos. Medicamentos nefrotóxicos devem ser evitados.

Profilaxia de úlcera de estresse

Na pancreatite grave, o bloqueio ácido é indicado para profilaxia de úlcera de estresse. Estudos controlados sobre o benefício da profilaxia de úlcera de estresse estão pendentes, mas a profilaxia é geralmente recomendada. Aqui, a administração intravenosa de inibidores da bomba de prótons (IBP, ex.: 40–80 mg/d de pantoprazol) é preferida.

Nutrição enteral

Nos últimos anos, vários estudos indicaram que a nutrição enteral por sonda jejunal em cursos graves de pancreatite aguda pode ter efeito positivo no curso da pancreatite. A nutrição enteral precoce parece manter a integridade da mucosa, prevenindo assim a translocação bacteriana e sendo superior à nutrição parenteral. No entanto, a nutrição enteral depende da extensão do subíleo e não é viável em todos os casos. A recomendação de nutrição exclusivamente parenteral na fase inicial da pancreatite aguda não é mais sustentável.

Uma sonda nasojeunal primária é favorecida, especialmente devido à paralisia gástrica quase invariavelmente presente na pancreatite aguda grave. Isso também resulta na exclusão da passagem duodenal e, consequentemente, em um estímulo negativo sobre o pâncreas.

Como os pacientes já estão ameaçados por complicações gerais como tromboembolismo, pneumonia e sangramento devido à condição séptica pré-operatória e frequentemente foram submetidos a tratamento médico intensivo de longa duração, deve-se focar na urgência do procedimento cirúrgico além de complicações gerais como

• Lesão de estruturas adjacentes (intestino, vasos, nervos, outros órgãos)
• Extensão da cirurgia a critério do cirurgião
• Intervenções subsequentes

e informar sobre complicações específicas:

• Indução de sangramento com possíveis transfusões de sangue doador
• Ressecção de tecido funcional com subsequente insuficiência pancreática exócrina e endócrina
• Fístula pancreática
• Sepse persistente
• Abscessos tardios
• Fístulas gastrointestinais
• Hérnia incisional
• Obstrução da saída gástrica
• Estenoses do ducto biliar
• Pseudocistos