Anatomia - Necrosectomia e irrigação contínua fechada em pancreatite hemorrágico-necrotizante infectada

Incidência/Etiologia

Pela primeira ocorrência de pancreatite aguda, a incidência na Europa Ocidental é de aproximadamente 30 casos por 100.000 habitantes por ano.

75–80% de todos os casos em culturas ocidentais são causados por toxicidade biliar ou alcoólica, 10% são idiopáticos.

10% apresentam causas raras como hipercalcemia, hipertrigliceridemia, tumor (cístico), pâncreas divisum, disfunção do esfíncter de Oddi, ou são induzidos por drogas ou hereditários.

Apresentação Clínica

A pancreatite aguda é caracterizada por dor abdominal acompanhada por um aumento na amilase e/ou lipase para pelo menos três vezes o nível normal.

O curso da pancreatite aguda varia de leve autolimitante (80%) a forma necrosante grave (20%).

A forma clinicamente grave está associada à necrose do tecido pancreático, uma alta taxa de complicações orgânicas e alta mortalidade. Danos pancreáticos de longo prazo são esperados em sobreviventes.

A forma clínica mais grave mostra complicações orgânicas sistêmicas precoces com SIRS, sepse, falência múltipla de órgãos e mortalidade muito alta.

Como mesmo na pancreatite aguda grave, cursos clínicos muito diferentes podem ser observados, a nova classificação de Atlanta agrupa pacientes com regressão de sintomas graves dentro da primeira semana em um grupo intermediário.

Classificação de Atlanta

• Atlanta (1993)

 2 grupos: leve – grave

• Atlanta Modificada (2012)

 3 grupos:

pancreatite aguda leve:

(¡) sem falência orgânica

(¡¡) sem complicações locais ou sistêmicas

pancreatite aguda moderadamente grave:

(¡) falência orgânica que resolve dentro de 48 horas (falência orgânica transitória) e/ou

(¡¡) complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente

pancreatite aguda grave: falência orgânica persistente (> 48h)

(¡) falência de órgão único

(¡¡) falência múltipla de órgãos

Prognóstico

Avanços na compreensão da fisiopatologia e no manejo moderno, interdisciplinar de cuidados intensivos de complicações orgânicas ameaçadoras à vida aumentaram significativamente a taxa de sucesso da terapia.

Uma infecção comprovada de necrose pancreática é uma indicação absoluta para cirurgia/intervenção.

Através de terapia moderna apropriada ao estágio usando métodos intervencionistas e cirúrgicos disponíveis em centros especializados, a mortalidade da pancreatite necrosante pode ser reduzida para cerca de 15–20%.

A redução na mortalidade deve-se principalmente à melhoria no monitoramento e terapia de cuidados intensivos na fase inicial, bem como à intervenção cirúrgica o mais tardia possível, uma vez que particularmente a cirurgia na fase inicial da doença (dentro dos primeiros 14 dias) está associada a morbidade e mortalidade muito altas e deve, portanto, ser evitada sempre que possível de acordo com o consenso internacional.

A qualidade de vida para a maioria dos pacientes é boa após a alta hospitalar, e quase 90% dos pacientes podem retornar ao trabalho. Apenas com consumo persistente de álcool há uma taxa de mortalidade de cerca de 10% nos anos seguintes, mesmo após recuperação inicial boa.

O pâncreas, composto de lóbulos, tem uma cor cinza-avermelhada, mede 14 – 18 cm de comprimento e pesa 65 – 80 gramas. Está localizado ao nível das 1ª e 2ª vértebras lombares e se estende em forma de cunha da região epigástrica até a região hipocondríaca esquerda. Devido à sua história de desenvolvimento, o órgão está em estreita proximidade com os órgãos e vasos abdominais superiores.

O pâncreas é envolvido por tecido conjuntivo ou adiposo semelhante a uma cápsula e é dividido em três seções: cabeça, corpo e cauda. Enquanto uma placa de tecido conjuntivo um pouco mais firme está localizada na área posterior da cabeça, a glândula está de outra forma frouxamente conectada dorsalmente com o tecido conjuntivo. Como um órgão retroperitoneal, a glândula é coberta com peritônio em sua superfície anterior.

A parte mais larga da glândula é a cabeça do pâncreas, que – localizada à direita da coluna vertebral – se encaixa no laço formado pelo duodeno. Ambas as superfícies anterior e posterior do duodeno podem ser sobrepostas por tecido glandular em graus variados aqui. A cabeça envolve com sua porção caudal (processo uncinado) por trás a veia mesentérica superior, ocasionalmente também a artéria. O sulco localizado no processo uncinado e na parte restante da cabeça pancreática é referido como a incisura pancreática.

A parte do pâncreas localizada ao nível do corpo da 1ª vértebra lombar, com uma largura de cerca de 2 cm, representa a área de transição da cabeça para o corpo e se situa sobre os vasos mesentéricos superiores. De uma perspectiva cirúrgica, esta seção também é referida como o colo do pâncreas.

O corpo alongado do pâncreas corre obliquamente para cima sobre as 1ª e 2ª vértebras lombares, protrui ventralmente para dentro da bolsa omental e se arqueia em direção ao hilo esplênico, com a transição para a cauda ocorrendo sem demarcação anatômica precisa. Dorsal ao corpo estão a aorta, a veia cava inferior e a artéria e veia mesentéricas superiores, ao lado da coluna vertebral.

A cauda do pâncreas forma a continuação pontiaguda do corpo glandular e se estende até ou para dentro do ligamento esplenorrenal.

O pâncreas pode ser configurado em várias variantes de forma, incluindo oblíqua, em forma de S, transversal e em forma de L. Uma forma de ferradura e uma forma de V invertido também foram descritas. As transições entre as variantes de forma são fluidas.

Topograficamente, o pâncreas tem as seguintes relações com órgãos adjacentes e condutos localizados retroperitonealmente:

• ventralmente, a bolsa omental e a superfície posterior do estômago
• à direita, há uma relação próxima entre a cabeça e a alça duodenal
• à esquerda, há uma relação próxima com o hilo esplênico
• a parede posterior do pâncreas toca no nível da cabeça a veia porta, a artéria e veia mesentérica superior, e o ducto biliar comum, no nível do corpo a artéria e veia esplênica, a veia mesentérica inferior, a veia cava inferior e a aorta abdominal, no nível da cauda o rim esquerdo

O ductus pancreaticus, com aproximadamente 2 mm de espessura, atravessa o órgão em sua extensão longitudinal perto da superfície posterior e recebe numerosos ductos glandulares curtos que o penetram perpendicularmente ao longo de seu trajeto. Em cerca de 77% dos casos, o ductus se une ao ductus choledochus na papilla duodeni major na área da parede posterior da parte descendente do duodeno; nos casos restantes, as aberturas de ambos os ductos estão localizadas próximas uma da outra. O ductus pancreaticus accessorius, um ducto acessório, frequentemente é desenvolvido apenas de forma rudimentar ou está completamente ausente. Se presente, ele se abre na papilla duodeni minor.

O suprimento arterial do pâncreas é fornecido pela artéria pancreaticoduodenal superior, que se origina da artéria hepática comum, e a cabeça do pâncreas é adicionalmente suprida pela artéria pancreaticoduodenal inferior, que vem da artéria mesentérica superior. Enquanto o suprimento sanguíneo da cabeça é relativamente constante, o corpo e a cauda têm um suprimento vascular variável: artérias curtas originadas da artéria esplênica e ramos da artéria pancreática transversa.

A drenagem venosa da cabeça do pâncreas ocorre via veia mesentérica superior, enquanto o corpo e a cauda pertencem à área de drenagem da veia esplênica.

Os vasos linfáticos do pâncreas correm paralelos aos vasos sanguíneos para todos os linfonodos localizados nas imediações do pâncreas. Os linfonodos peripancreáticos (1ª estação) estão intimamente ligados à glândula, às vezes até superficialmente presentes no parênquima glandular. Na borda superior do órgão, há uma cadeia de linfonodos que se estende do hilo esplênico ao ligamento hepatoduodenal, com linfonodos adicionais localizados ventralmente e dorsalmente entre a cabeça do pâncreas e o duodeno, na borda inferior do pâncreas e na região caudal. Outros linfonodos relevantes estão localizados perto do tronco celíaco, da artéria e veia mesentérica superior e em ambos os lados da aorta (2ª estação ou linfonodos coletores).