Gestão perioperatória - Necrosectomia e irrigação contínua fechada em pancreatite hemorrágico-necrotizante infectada

O prognóstico da pancreatite aguda grave é significativamente determinado pela infecção bacteriana das necroses pancreáticas. 40-70 por cento de todos os pacientes com pancreatite necrotizante desenvolvem necroses infectadas. A incidência aumenta com a extensão das necroses e a duração do curso.

As necroses que ocorrem na fase inicial da pancreatite aguda grave são principalmente estéreis. A superinfecção bacteriana ocorre mais tarde no curso da doença, geralmente na segunda a quarta semana após o início da doença.

Se ocorrerem complicações abdominais agudas, é necessária ação cirúrgica ou intervencionista imediata.

• Perfuração de órgão oco
• Hemorragia: principalmente intervencionista radiológica
• Compartimento abdominal
• Necroses infectadas

Necroses infectadas comprovadas (FNA positiva / ar na área de necrose) em conjunto com complicações sépticas são indicações geralmente aceitas para terapia cirúrgica ou intervencionista. A mortalidade de pacientes com complicações sépticas é de 30–80%. Taxas de mortalidade de até 100% são relatadas se a intervenção for omitida em pacientes com necroses infectadas e complicações orgânicas.

• Síndrome de disfunção multiorgânica persistente

Mesmo com necroses estéreis e disfunções orgânicas, a terapia cirúrgica pode ser indicada se houver deterioração da situação clínica no sentido de SIRS progressiva sob terapia conservadora. Nesses pacientes com necroses estéreis e complicações orgânicas progressivas apesar da terapia intensiva máxima (não respondedores), a indicação para terapia cirúrgica é estabelecida. Permanece incerto em que ponto um paciente é definido como não respondedor. Geralmente, pelo menos 6 semanas de terapia conservadora em uma unidade de terapia intensiva são necessárias aqui.

• Pancreatite aguda fulminante -> Cirurgia como último recurso!

Pacientes com pancreatite aguda fulminante representam um curso raro. Aqui, apesar da terapia intensiva, ocorre falência orgânica progressiva rápida nos primeiros dias da doença. Nesses casos, a terapia cirúrgica precoce é considerada uma opção de tratamento. Infelizmente, nem a terapia cirúrgica nem a conservadora podem melhorar significativamente o prognóstico ruim nesse curso da doença.

Técnica Cirúrgica:

O objetivo da abordagem cirúrgica é eliminar o foco de infecção. O procedimento deve ser realizado mais tarde em vez de cedo, preferencialmente 3-6 semanas após o início dos sintomas! Se minimamente invasivo ou convencionalmente aberto depende da extensão das necroses.

• Abordagem aberta com necrossectomia e lavagem pós-operatória
• Desbridamento retroperitoneal videoassistido (VARD)
• Necrossectomia transgástrica endoscópica para necroses limitadas

Necrossectomia Cirúrgica Aberta Convencional

A necrossectomia cirúrgica é realizada após laparotomia e abertura da bolsa omental através do ligamento gastrocolico usando dissecção romba sem instrumentos afiados.

Como a sepse intra-abdominal recorrente após necrossectomia única é um problema potencial, diferentes conceitos foram desenvolvidos para a remoção de tecido necrótico remanescente pós-operatório e exsudato.

Quatro métodos são conhecidos:

• Embalagem aberta
• Relaparotomias planejadas repetidas (lavagem em estágios)
• Embalagem fechada
• Lavagem contínua fechada

Embalagem Aberta e Relaparotomia Planejada

Em casos de retenção maciça de fluidos ou desenvolvimento de síndrome do compartimento abdominal em estágios iniciais da doença. O abdome aberto pode ser melhor gerenciado com um curativo a vácuo.

Em princípio, busca-se um fechamento primário da parede abdominal.

A embalagem aberta e a relaparotomia planejada compartilham a necessidade de múltiplas repetições de necrossectomia e lavagem até a conclusão do tratamento, causando assim alta morbidade subsequente. Necrossectomias repetidas, tipicamente necessárias de 5 a 10 vezes, correlacionam-se com complicações intra-abdominais mais frequentes, incluindo fístulas pancreáticas (cerca de 25–50%) e sangramento (cerca de 20–45%), bem como complicações sistêmicas aumentadas. Ambos os métodos cirúrgicos são, portanto, usados apenas quando a intervenção cirúrgica é necessária em uma fase inicial da pancreatite aguda, ou seja, em um momento em que as áreas de necrose ainda não estão totalmente demarcadas e operações adicionais são necessárias de qualquer maneira.

Embalagem Fechada e Lavagem Contínua Fechada

Na embalagem fechada, drenos Penrose são introduzidos na cavidade do abscesso e deixados por pelo menos 7 dias.

Na lavagem contínua, drenos fechados são colocados no leito pancreático. A lavagem pós-operatória começa com um volume de lavagem de cerca de 10–20 litros por dia, que é lentamente reduzido sob controle dos valores de infecção.

A lavagem contínua pós-operatória e a embalagem fechada são dois métodos cirúrgicos que permitem a remoção pós-operatória de partes necróticas e exsudato sem reoperação. Isso pode evitar a relaparotomia na maioria dos casos e completar o tratamento cirúrgico com uma única intervenção em cerca de 70–80%. Embora isso não reduza a mortalidade, reduz a morbidade pós-operatória, particularmente em relação a fístulas (cerca de 15–30%) e sangramento (cerca de 5–15%) e hérnias cicatriciais.

Em nossa clínica, preferimos a lavagem contínua fechada. Isso previne a relaparotomia na maioria dos casos. Essa abordagem é agora a mais comumente usada em todo o mundo entre todos os procedimentos cirúrgicos.

Técnicas Minimamente Invasivas

Hoje, além das técnicas cirúrgicas abertas, várias técnicas minimamente invasivas, incluindo cirurgia, endoscopia e radiologia intervencionista, estão disponíveis.

O procedimento retroperitoneoscópico em diferentes variantes é o procedimento cirúrgico minimamente invasivo de escolha.

A necrossectomia retroperitoneoscópica faz parte de uma abordagem step-up no sentido de um esquema de terapia de escalonamento. Nesse esquema, quando uma necrose infectada é detectada em um paciente séptico, um dreno intervencionista é colocado no foco de infecção, e apenas se a estabilização clínica não for alcançada nos dias seguintes é realizada uma necrossectomia minimamente invasiva. O dreno inserido serve como guia para a necrossectomia.

Dependendo da variante da técnica, o acesso marcado é então dilatado/inciso e a necrossectomia é realizada videoassistida usando um cistoscópio, nefroscópio, mediastinoscópio ("necrossectomia pancreática retroperitoneal de acesso mínimo", MARPN; "desbridamento retroperitoneal videoassistido", VARD) ou com a ajuda de um endoscópio.

Se dois acessos forem criados, a lavagem contínua pós-operatória com alto volume de lavagem pode ser realizada. O endoscópio oferece a vantagem de mudança flexível de direção, permitindo a remoção de partes de necrose localizadas longe retrocolicamente sem acessos adicionais.

Comparação de Técnicas Cirúrgicas Abertas e Minimamente Invasivas

Assume-se que ocorre uma seleção quanto a qual procedimento o respectivo paciente é submetido.

Em contraste com os procedimentos cirúrgicos convencionais, várias intervenções minimamente invasivas geralmente são necessárias para controlar a sepse, e os pacientes geralmente permanecem mais tempo na terapia intensiva e no hospital.

Ao contrário das técnicas retroperitoneoscópicas minimamente invasivas, a técnica cirúrgica aberta convencional também pode ser usada em emergências, por exemplo, em suspeita de isquemia intestinal ou sangramento, bem como quando um estoma ou colecistectomia é necessário.

Necrossectomia Transgástrica Endoscópica

A necrossectomia endoscópica é uma alternativa aos métodos já mencionados. Como a técnica endoscópica torna as áreas na cabeça do pâncreas mais fáceis de alcançar do que percutaneamente, enquanto as áreas do lado esquerdo são melhor acessíveis percutaneamente, uma combinação de técnicas certamente faz sentido no futuro. Vantagens potenciais da abordagem transgástrica são

• ausência de dor e
• evitar fístulas cutâneas.

Desvantagens podem incluir

• a contaminação secundária obrigatória da necrose com flora intestinal,
• a falta de possibilidade de lavagem pós-operatória contínua, e
• o fechamento rápido do acesso (manter o acesso aberto inserindo stents plásticos ou um stent metálico especial (hot-Axios-stent, cuidado com sangramento por erosão após 2 semanas!).

Colecistectomia

Na pancreatite biliar, a vesícula biliar deve ser removida como fonte das pedras desencadeadoras.

No caso de um curso leve com terapia conservadora e cura, esse procedimento pode então ser realizado eletivamente, geralmente também laparoscopicamente. A colecistectomia deve ser realizada durante a primeira internação hospitalar – diretamente após a pancreatite resolvida – pois isso é possível sem morbidade aumentada e reduz o risco de um episódio recorrente de pancreatite no intervalo.

No caso de pancreatite grave que requer laparotomia, a CPRE pré-operatória com papilotomia e possivelmente colocação de stent deve ter sido realizada na gênese biliar da pancreatite aguda.

• Não em necroses estéreis!
• Evite o procedimento nas primeiras 2 semanas após o início dos sintomas
• Momento: melhor tarde do que cedo: preferencialmente 3-6 semanas após o início dos sintomas

O diagnóstico é feito clinicamente por meio de dor abdominal acompanhada de um aumento da amilase ou lipase para pelo menos três vezes o nível normal.

Procedimentos de imagem são inicialmente secundários!

Sintomas: muitas vezes dor lombar unilateral ou bilateral irradiada, bem como um achado abdominal ainda compressível, mas difusamente doloroso ("barriga de borracha"), acompanhado de náusea e vômito.

A avaliação do curso da doença em pacientes com pancreatite aguda é muitas vezes difícil. Na admissão hospitalar, a gravidade do curso da doença só pode ser avaliada de forma muito pouco confiável por meio de exame clínico.

Existem vários sistemas de pontuação para avaliar e prever a gravidade do curso da doença, incluindo:

• Pontuação de Ranson
• Pontuação de Glasgow
• Pontuação APACHE-II.

No entanto, os sistemas de pontuação também são apenas condicionalmente adequados para avaliar o risco de um paciente para um curso grave da doença. Além disso, devido à sua complexidade, eles são raramente usados na prática clínica.

Muitos marcadores laboratoriais diferentes foram investigados como preditores específicos e confiáveis de cursos graves da doença. No entanto, o CRP permanece o parâmetro melhor avaliado e é considerado um preditor confiável de necrose pancreática a partir do terceiro dia de doença. O valor de corte para um curso grave da doença é um CRP acima de 150 mg/dl.

Como a maioria dos cursos fatais é causada pela infecção de necroses pancreáticas, detectar a infecção é particularmente importante. No entanto, ainda não existe parâmetro laboratorial que preveja de forma confiável a infecção de necrose pancreática. A procalcitonina é um marcador que já pode fornecer indicações de um curso grave da doença nos primeiros 2 dias, mas perde sensibilidade e especificidade no curso posterior.

Sinais clínicos de pancreatite aguda grave: Sinal de Grey-Turner ou o sinal de Cullen:

• Neste caso, manchas azul-esverdeadas aparecem na região lombar ou umbilical. Elas são causadas por edema da subcutânea com sangramento local de pequenos vasos, também referido como equimoses, que são causadas pela autodigestão de vasos sanguíneos por enzimas pancreáticas ou por sangramento no retroperitônio.
• Equimoses abaixo do ligamento inguinal (o chamado sinal de Fox) são muito raras.

Diagnóstico por Ultrassom

Diagnósticos básicos incluem sonografia abdominal para avaliar as seguintes situações:

• líquido livre
• Status dos ductos biliares e vesícula biliar
  • Pedras?
  • Dilatação do ducto biliar?
  • Inflamação?
• Pâncreas, se visível
  • Edema?
  • Calcificações?
  • Líquido livre?

Diagnóstico por Raio-X

• Raio-X abdominal simples para exclusão diagnóstica diferencial de perfuração (ar livre) e para avaliar qualquer paralisia intestinal acompanhante (formação de espelho).
• Dependendo da condição clínica do paciente, um raio-X torácico deve ser realizado para avaliar o status pulmonar, particularmente para derrames pleurais acompanhantes.

TC com Contraste

• A TC com contraste é agora o padrão ouro para diagnosticar necrose pancreática e, assim, para identificar pancreatite complicada localmente.
• A TC com contraste como diagnóstico básico estendido é frequentemente realizada na admissão do paciente, dependendo também da qualidade da sonografia.
• Como a necrose só se desenvolve completamente após 4–5 dias, o acompanhamento deve ser realizado para avaliar adequadamente a extensão das necroses.
• A detecção de superinfecção de necroses pancreáticas é dificilmente possível apenas com TC, pois inclusões de gás como indicação de infecção bacteriana raramente ocorrem. Aqui, uma aspiração por agulha fina de material necrótico para processamento microbiológico deve ser realizada.

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

• Em pancreatite leve: não necessário
• Em pancreatite grave: controverso
• Se obstrução persistente dos ductos biliares: Sim, o mais rápido possível!

IMC (Cuidados Intermediários)

O objetivo da terapia básica é evitar complicações secundárias da pancreatite aguda, como descompensações pulmonares, cardiocirculatórias, renais e metabólicas. A intervenção terapêutica só é possível por meio da detecção precoce e tratamento de evoluções complicadas.

A base para reduzir a alta mortalidade na fase inicial da pancreatite aguda é o início imediato da terapia padrão de cuidados intensivos sintomáticos.

Fatores de risco para uma evolução grave:

• IMC alto
• Condições pré-existentes cardiopulmonares

IMC primário e precoce devido às necessidades de volume e monitoramento:

• Oximetria de pulso,
• Hematócrito
• Parâmetros de retenção renal
• Débito urinário

Substituição de volume

Na fase inicial da pancreatite aguda, vários fatores levam ao desenvolvimento de descompensação cardiocirculatória:

• particularmente o deslocamento de vários litros de fluido do intravascular para o "terceiro espaço",
• deslocamento de eletrólitos,
• o influxo de substâncias tóxicas e vasoativas.

Para compensar o volume intravascular, a pressão venosa central e a pressão arterial sistêmica, é necessária uma substituição generosa de volume (geralmente 300–500 ml/h).

Terapia antibiótica

A infecção da necrose pancreática na segunda fase da doença é o principal fator de risco para sepse e falência múltipla de órgãos e está associada a alta mortalidade. A terapia antibiótica profilática na pancreatite necrosante grave visa reduzir a ocorrência de infecções e evoluções sépticas, a taxa de cirurgias necessárias e também a mortalidade.

No entanto, a situação dos estudos é controversa:

Nas diretrizes para o tratamento da pancreatite aguda no Reino Unido, a recomendação geral para profilaxia antibiótica foi omitida com base em um estudo multicêntrico duplo-cego publicado. O estudo não conseguiu demonstrar a efetividade da profilaxia antibiótica.

Considerando todos os dados disponíveis, a administração profilática de antibióticos ainda é recomendada para pacientes com formas necrosantes, especialmente se mais de 50% do órgão estiver afetado ou em falência orgânica precoce.

Os carbapenêmicos são atualmente considerados os antibióticos de escolha devido ao seu espectro de atividade e penetração no tecido pancreático.

A profilaxia antifúngica não é recomendada.

A aplicação intra-arterial ou a descontaminação seletiva do intestino está sendo testada em estudos.

Analgesia

A analgesia adequada é um pilar importante da terapia e tem um efeito positivo nos resultados do paciente.

Analgésicos opioides potentes são usados, como a buprenorfina, que pode ser administrada sublingualmente (ex.: 4 × 200–400 µg/d) ou intravenosamente (ex.: 4 × 300 µg/d como infusão curta). A petidina e a piritramida também são adequadas como analgésicos altamente potentes, possivelmente em combinação com um analgésico de ação periférica, como o metamizol.

Em casos raros de falha da terapia analgésica intravenosa, um cateter epidural torácico é uma alternativa.

O efeito colateral de aumento do tono do Esfíncter de Oddi com consequente piora da evolução da pancreatite não parece ser significativo com analgésicos opioides modernos.

Terapia de ventilação

Se a saturação de oxigênio cair, o oxigênio deve ser administrado e, se necessário, deve-se realizar intubação e ventilação controlada. Em nenhuma circunstância a substituição adequada de fluidos deve ser interrompida devido à insuficiência respiratória iminente.

A oligúria nas primeiras 48 horas após o início da doença está associada a uma alta taxa de complicações da pancreatite aguda na maioria dos casos. Medicamentos nefrotóxicos devem ser evitados.

Profilaxia de úlcera de estresse

Na pancreatite grave, o bloqueio ácido é indicado para profilaxia de úlcera de estresse. Estudos controlados sobre o benefício da profilaxia de úlcera de estresse estão faltando, mas a profilaxia é geralmente recomendada. Aqui também, a administração intravenosa de inibidores da bomba de prótons (IBP, ex.: 40–80 mg/d de pantoprazol) é preferida.

Nutrição enteral

Nos últimos anos, vários estudos indicaram que a nutrição enteral via sonda jejunal em evoluções graves da pancreatite aguda pode ter um efeito positivo na evolução da pancreatite. A nutrição enteral precoce parece manter a integridade da mucosa e, assim, prevenir a translocação bacteriana e é superior à nutrição parenteral. No entanto, a nutrição enteral depende da extensão do subíleo e não é viável em todos os casos. A recomendação de nutrição exclusivamente parenteral na fase inicial da pancreatite aguda não é mais sustentável.

Uma sonda nasojejunal primária é favorecida, especialmente devido à paralisia gástrica quase invariavelmente presente na pancreatite aguda grave. Isso também resulta na exclusão da passagem duodenal e, assim, em um estímulo negativo no pâncreas.

Como os pacientes já estão ameaçados por complicações gerais, como tromboembolismo, pneumonia e sangramento devido à condição séptica pré-operatória e geralmente passaram por tratamento médico intensivo de longo prazo, deve-se focar na urgência do procedimento cirúrgico, além das complicações gerais, como

• Lesão em estruturas adjacentes (intestino, vasos, nervos, outros órgãos)
• Extensão da cirurgia a critério do cirurgião
• Intervenções subsequentes

e informar sobre complicações específicas:

• Indução de sangramento com possíveis transfusões de sangue doador
• Ressecção de tecido funcional com insuficiência pancreática exócrina e endócrina subsequente
• Fístula pancreática
• Sepse persistente
• Abscessos tardios
• Fístulas gastrointestinais
• Hérnia incisional
• Obstrução da saída gástrica
• Estenoses do ducto biliar
• Pseudocistos

• Anestesia por intubação
• Cateter venoso central (CVC)
• Medição da pressão arterial
• Cateter de triplo lúmen
• Cateter urinário de demora
• Avaliar analgesia intra e pós-operatória com cateter epidural (EDC)

• Posição supina
• Os braços podem ser posicionados para fora

O cirurgião fica à direita, o primeiro assistente em frente. A enfermeira instrumentadora fica aos pés da mesa do lado do cirurgião.

• Instrumentos cirúrgicos abdominais básicos
• Sistema de retração por cabo
• Peneira para vesícula biliar
• Drenos de grande calibre
• Possivelmente sistema VAC

Analgesia Pós-Operatória:

O manejo da dor depende da gravidade subjacente da doença primária, possivelmente usando um cateter epidural. Siga o link para PROSPECT (Manejo Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos). Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

• Lavagem pós-operatória através dos três drenos de grande calibre localizados no leito pancreático. Inicia-se com um volume de lavagem de cerca de 10–20 litros por dia, que é reduzido lentamente sob controle dos valores de infecção.
• Dois drenos servem como saída, um dreno é usado para entrada. O dreno de entrada é rotacionado a cada 8 horas, enquanto os outros dois servem como saída.
• Nutrição via sonda nasojejunal, pelo menos nutrição vilositária.
• Tratamento antibiótico de acordo com o antibiograma, carbapenêmicos são favorecidos devido à sua penetração no tecido pancreático.
• Se um curativo abdominal a vácuo for aplicado, pelo menos uma cirurgia adicional (para fechamento) é necessária.

No curso posterior

• Perfis diários de glicose no sangue para avaliar insuficiência endócrina
• Substituição de enzimas pancreáticas e aconselhamento nutricional
• Profilaxia com IBP: inicialmente i.v., depois oralmente além da alta.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada profilaticamente, possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada. Recomenda-se continuar a profilaxia farmacológica de tromboembolismo além da alta. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas) Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

• O mais cedo possível,

Fisioterapia:

• Profilaxia de pneumonia (fisioterapia, exercícios respiratórios)

Avanço Dietético

• depende do curso da doença primária grave subjacente.
• Devido à paralisia gástrica e intestinal geralmente presente, nutrição inicial via sonda nasojejunal
• Devido à paralisia intestinal quase sempre presente, medicamentos estimuladores da peristalse como inibidores da acetilcolinesterase, p.ex. neostigmina e laxantes (derivados de difenilmetano) são indicados.
• Uma vez que o avanço dietético oral seja possível, substituição de enzimas pancreáticas

Incapacidade para o Trabalho

• muito individual
• A qualidade de vida para a maioria dos pacientes é boa após a alta hospitalar, e quase 90% dos pacientes podem retornar ao trabalho. Apenas com consumo persistente de álcool é esperada uma taxa de mortalidade de cerca de 10% nos anos seguintes, mesmo após recuperação inicial boa.