Anatomia - Necrosectomia e irrigação contínua fechada em pancreatite hemorrágico-necrotizante infectada

Incidência/Etiologia

Pela primeira ocorrência de pancreatite aguda, a incidência na Europa Ocidental é de aproximadamente 30 casos por 100.000 habitantes por ano.

75–80% de todos os casos em culturas ocidentais são causados por toxicidade biliar ou alcoólica, 10% são idiopáticos.

10% apresentam causas raras como hipercalcemia, hipertrigliceridemia, tumor (cístico), pâncreas divisum, disfunção do esfíncter de Oddi, ou são induzidos por drogas ou hereditários.

Apresentação Clínica

A pancreatite aguda é caracterizada por dor abdominal acompanhada por um aumento na amilase e/ou lipase para pelo menos três vezes o nível normal.

O curso da pancreatite aguda varia de leve autolimitante (80%) a forma necrosante grave (20%).

A forma clinicamente grave está associada à necrose do tecido pancreático, uma alta taxa de complicações orgânicas e alta mortalidade. Danos pancreáticos de longo prazo são esperados em sobreviventes.

A forma clínica mais grave mostra complicações orgânicas sistêmicas precoces com SIRS, sepse, falência múltipla de órgãos e mortalidade muito alta.

Como mesmo na pancreatite aguda grave, cursos clínicos muito diferentes podem ser observados, a nova classificação de Atlanta agrupa pacientes com regressão de sintomas graves dentro da primeira semana em um grupo intermediário.

Classificação de Atlanta

• Atlanta (1993)

 2 grupos: leve – grave

• Atlanta Modificada (2012)

 3 grupos:

pancreatite aguda leve:

(¡) sem falência orgânica

(¡¡) sem complicações locais ou sistêmicas

pancreatite aguda moderadamente grave:

(¡) falência orgânica que resolve dentro de 48 horas (falência orgânica transitória) e/ou

(¡¡) complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente

pancreatite aguda grave: falência orgânica persistente (> 48h)

(¡) falência de órgão único

(¡¡) falência múltipla de órgãos

Prognóstico

Avanços na compreensão da fisiopatologia e no manejo moderno, interdisciplinar de cuidados intensivos de complicações orgânicas ameaçadoras à vida aumentaram significativamente a taxa de sucesso da terapia.

Uma infecção comprovada de necrose pancreática é uma indicação absoluta para cirurgia/intervenção.

Através de terapia moderna apropriada ao estágio usando métodos intervencionistas e cirúrgicos disponíveis em centros especializados, a mortalidade da pancreatite necrosante pode ser reduzida para cerca de 15–20%.

A redução na mortalidade deve-se principalmente à melhoria no monitoramento e terapia de cuidados intensivos na fase inicial, bem como à intervenção cirúrgica o mais tardia possível, uma vez que particularmente a cirurgia na fase inicial da doença (dentro dos primeiros 14 dias) está associada a morbidade e mortalidade muito altas e deve, portanto, ser evitada sempre que possível de acordo com o consenso internacional.

A qualidade de vida para a maioria dos pacientes é boa após a alta hospitalar, e quase 90% dos pacientes podem retornar ao trabalho. Apenas com consumo persistente de álcool há uma taxa de mortalidade de cerca de 10% nos anos seguintes, mesmo após recuperação inicial boa.

O pâncreas, composto de lóbulos, tem uma cor cinza-avermelhada, mede 14 – 18 cm de comprimento e pesa 65 – 80 gramas. Está localizado ao nível das 1ª e 2ª vértebras lombares e se estende em forma de cunha da região epigástrica até a região hipocondríaca esquerda. Devido à sua história de desenvolvimento, o órgão está em estreita proximidade com os órgãos e vasos abdominais superiores.

O pâncreas é envolvido por tecido conjuntivo ou adiposo semelhante a uma cápsula e é dividido em três seções: cabeça, corpo e cauda. Enquanto uma placa de tecido conjuntivo um pouco mais firme está localizada na área posterior da cabeça, a glândula está de outra forma frouxamente conectada dorsalmente com o tecido conjuntivo. Como um órgão retroperitoneal, a glândula é coberta com peritônio em sua superfície anterior.

A parte mais larga da glândula é a cabeça do pâncreas, que – localizada à direita da coluna vertebral – se encaixa no laço formado pelo duodeno. Ambas as superfícies anterior e posterior do duodeno podem ser sobrepostas por tecido glandular em graus variados aqui. A cabeça envolve com sua porção caudal (processo uncinado) por trás a veia mesentérica superior, ocasionalmente também a artéria. O sulco localizado no processo uncinado e na parte restante da cabeça pancreática é referido como a incisura pancreática.

A parte do pâncreas localizada ao nível do corpo da 1ª vértebra lombar, com uma largura de cerca de 2 cm, representa a área de transição da cabeça para o corpo e se situa sobre os vasos mesentéricos superiores. De uma perspectiva cirúrgica, esta seção também é referida como o colo do pâncreas.

O corpo alongado do pâncreas corre obliquamente para cima sobre as 1ª e 2ª vértebras lombares, protrui ventralmente para dentro da bolsa omental e se arqueia em direção ao hilo esplênico, com a transição para a cauda ocorrendo sem demarcação anatômica precisa. Dorsal ao corpo estão a aorta, a veia cava inferior e a artéria e veia mesentéricas superiores, ao lado da coluna vertebral.

A cauda do pâncreas forma a continuação pontiaguda do corpo glandular e se estende até ou para dentro do ligamento esplenorrenal.

O pâncreas pode ser configurado em várias variantes de forma, incluindo oblíqua, em forma de S, transversal e em forma de L. Uma forma de ferradura e uma forma de V invertido também foram descritas. As transições entre as variantes de forma são fluidas.

Topograficamente, o pâncreas tem as seguintes relações com órgãos adjacentes e condutos localizados retroperitonealmente:

• ventralmente, a bolsa omental e a superfície posterior do estômago
• à direita, há uma relação próxima entre a cabeça e a alça duodenal
• à esquerda, há uma relação próxima com o hilo esplênico
• a parede posterior do pâncreas toca no nível da cabeça a veia porta, a artéria e veia mesentérica superior, e o ducto biliar comum, no nível do corpo a artéria e veia esplênica, a veia mesentérica inferior, a veia cava inferior e a aorta abdominal, no nível da cauda o rim esquerdo