A pancreatite aguda é uma condição potencialmente fatal, caracterizada morfologicamente pelas formas intersticiais edematosas e necrosantes. Devido a complicações locais e sistêmicas, bem como falência orgânica acompanhante, são diferenciados cursos leves, moderados e graves. A classificação de gravidade baseia-se na classificação revisada de Atlanta.
A Classificação Revisada de Atlanta 2012
A classificação e a definição de pancreatite aguda baseavam-se, até alguns anos atrás, na classificação de Atlanta de 1992 [1], que foi fundamentalmente revisada entre 2007 e 2012 por 11 comissões internacionais de especialistas em pâncreas e publicada em 2013 [2]. A característica especial da classificação revisada é a redefinição das complicações locais e a definição clara de gravidade.
De acordo com a classificação de Atlanta 2012, o diagnóstico de pancreatite aguda pode ser feito se 2 dos seguintes 3 critérios forem atendidos:
1. Dor abdominal típica da doença (por exemplo, dor abdominal superior intensa em cinturão, frequentemente irradiando para as costas)
2. Elevação da lipase sérica (também amilase) > 3 vezes o limite superior normal
3. Achados de imagem característicos (TC com contraste, RM ou ultrassom)
As fases precoce e tardia da doença são distinguidas:
Fase precoce
- Primeira semana da doença, onde a resposta sistêmica à pancreatite é predominante.
Fase tardia
- Persistência de reações sistêmicas ou presença de complicações locais, que podem durar semanas a meses.
Duas formas de pancreatite aguda são distinguidas:
1. Forma intersticial edematosa
- A inflamação está limitada ao parênquima pancreático e ao tecido circundante
- Sem necrose
2. Forma necrosante
- Necrose parenquimatosa e/ou necrose peripancreática
Três graus de gravidade de pancreatite aguda são definidos:
1. Pancreatite aguda leve
- Sem falência orgânica
- Sem complicações locais ou sistêmicas
2. Pancreatite aguda moderadamente grave
- Falência orgânica transitória < 48 h
- Complicações locais e/ou sistêmicas (sem falência orgânica)
3. Pancreatite aguda grave
- Falência orgânica persistente > 48 h (falência orgânica única ou múltipla)
- Não necessariamente necessário para a definição: complicações locais (mas geralmente presentes)
Definição de complicações de pancreatite aguda:
1. Complicações locais
- APFC, coleção fluida peripancreática aguda: coleções fluidas peripancreáticas agudas em pancreatite intersticial edematosa sem necrose, dentro das primeiras 4 semanas, sem formação de pseudocistos
- Pseudocistos pancreáticos; fluido encapsulado com parede inflamatória sem necrose ou no máximo formação mínima de necrose; surgem após a 4ª semana de pancreatite intersticial edematosa
- ANC, coleção necrótica aguda: acúmulo de fluido e necrose sem cápsula na fase precoce, afetando o parênquima pancreático e/ou tecido peripancreático
- WON, necrose encapsulada: necrose encapsulada; necrose (peri)pancreática com cápsula bem definida, que surge não antes de 4 semanas após o início da doença
- Necrose infectada
2. Complicações sistêmicas
Exacerbação de doenças pré-existentes, por exemplo, DAC, DPOC – não conta como falência orgânica!
3. Falência orgânica
Os sistemas pulmonar, cardiovascular e renal são avaliados de acordo com o escore Marshall modificado [3].
Coleções fluidas e necrose ocorrem dentro de 4 semanas do início da pancreatite aguda, enquanto pseudocistos e WON só podem ser detectados > 4 semanas após o início da pancreatite. Além disso, até 50% dos casos de pancreatite necrosante podem desenvolver trombose na circulação esplâncnica (veia porta, veia mesentérica, veia esplênica) [4].
Um estudo publicado em 2016 comparou a classificação original de Atlanta de 1992 com a versão revisada de 2012. O estudo mostrou que a classificação original teve um desempenho significativamente pior do que a forma revisada, particularmente em termos de estratificação para a necessidade e duração do tratamento em unidade de terapia intensiva, bem como para a indicação de intervenção cirúrgica [5].
Imagem
O início e o intervalo de tempo das diferentes fases (fase precoce e tardia) são determinados pelo início dos sintomas, razão pela qual uma história detalhada é importante. Se os achados laboratoriais e a apresentação clínica corresponderem ao diagnóstico de pancreatite aguda, uma TC com contraste não é necessariamente necessária na admissão do paciente. Uma TC com contraste deve ser realizada na admissão apenas em casos de incerteza diagnóstica (diagnóstico diferencial, por exemplo, abscesso, perfuração de órgão oco) ou se já houver suspeita de complicações locais nesse momento (fase precoce não significa que não possam ocorrer complicações locais).
A TC permite a estratificação de risco ao distinguir entre pancreatite edematosa e necrosante e deve ser realizada não antes de 72 - 96 horas após o início dos sintomas, mas preferencialmente após 5 - 7 dias, pois a TC é mais informativa então. Deve-se notar que a extensão da necrose não precisa ser proporcional à gravidade da doença. A RM é um procedimento diagnóstico comparável à TC.
O exame de ultrassom transabdominal é o procedimento padrão no diagnóstico por imagem de pancreatite aguda e deve ser realizado em todo paciente com pancreatite aguda. Além de visualizar o pâncreas em si, outros diagnósticos diferenciais geralmente são bem delineados, por exemplo, colecistite ou nefrolitíase. Colecistite ou colestase também podem fornecer pistas para pancreatite biliar.
Uma revisão comparou a necessidade de escores simples, mas significativos, em relação à gravidade da pancreatite aguda. O escore BISAP (Índice de gravidade à beira do leito em pancreatite aguda) e o escore HAPS (Escore de pancreatite aguda inofensiva) foram considerados úteis. No entanto, o escore Marshall modificado (Uma definição de falência orgânica em pancreatite aguda), recomendado na versão revisada da classificação de Atlanta, não foi comparado [6].
Aspectos Terapêuticos
No tratamento da pancreatite aguda, pode-se distinguir, em princípio, uma fase de tratamento precoce e tardia. Na fase precoce, a estabilização circulatória, o suporte à função orgânica e a terapia da dor estão em foco, enquanto na fase tardia, o tratamento de infecções e a sanitização da necrose estão em foco.
Os mesmos critérios que se aplicam a outras doenças internas graves são geralmente adequados para a indicação de admissão na unidade de terapia intensiva. Os seguintes escores podem ser úteis para a decisão sobre manejo em terapia intensiva:
- SIRS = Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
- APACHE II = Estimativa de mortalidade em pacientes críticos
- SOFA = Avaliação Sequencial de Falência Orgânica
As diretrizes do American College of Gastroenterology contêm várias características do paciente que indicam um risco aumentado para um curso grave de pancreatite aguda [7]. As diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) recomendam monitoramento em terapia intensiva para todo paciente com pancreatite aguda grave de acordo com a classificação de Atlanta [8].
Dependendo da etiologia da pancreatite aguda, a terapia causal deve ser considerada precocemente. Se houver pancreatite biliar aguda com colangite, uma CPRE deve ser realizada dentro de 24 horas para sanitizar o foco de infecção [8, 9], sem colangite dentro de 72 horas. Uma colecistectomia deve ser realizada durante a mesma internação hospitalar, o que também é seguro no contexto de uma necroseectomia [10]. A colecistectomia precoce não mostra riscos aumentados em comparação com a colecistectomia eletiva tardia [11]. Uma revisão de 2012 mostrou que a colecistectomia adiada levou a uma taxa mais alta de readmissões hospitalares [12].
Na fase tardia da pancreatite aguda grave, podem se desenvolver pseudocistos ou áreas necróticas encapsuladas. Pseudocistos podem comprometer estruturas adjacentes, como o duodeno, à medida que crescem, podem se infectar e sangrar. Portanto, se houver sintomas, recomenda-se punção cística endossônografica com drenagem nasocística [13].
A necrose no tecido pancreático e peripancreático pode ocorrer na fase precoce como ANC (necrose não encapsulada) e na fase tardia como WON (necrose com estrutura de parede). Em cerca de 1/3 dos casos, a necrose se torna infectada, o que está associado a mortalidade aumentada e, portanto, requer intervenção [14]. A infecção da necrose ocorre predominantemente apenas 2 semanas após o início da doença [15]. Uma terapia intervencionista de necrose infectada deve ser realizada o mais tarde possível, idealmente > 4 semanas, quando uma estrutura de parede definida é distinguível. A intervenção precoce é tanto tecnicamente mais difícil quanto associada a uma taxa de complicações aumentada (por exemplo, sangramento, perfuração de órgão oco) [16]. Portanto, a intervenção precoce deve ser realizada apenas em casos de instabilidade clínica crescente ou sepse. A terapia padrão para necrose infectada até a formação de uma estrutura de parede é a drenagem e a administração de anti-infecciosos [16]. Análises retrospectivas mostram que a drenagem precoce pode reduzir a indicação para necroseectomia definitiva [17].
A intervenção em necrose deve geralmente seguir uma abordagem minimamente invasiva em etapas: antibióticos -> drenagem -> se necessário, necroseectomia [16]. Em cerca de 30% dos casos, a drenagem sozinha é suficiente; com WON, material necrótico sólido geralmente está presente, de modo que necroseectomia adicional é necessária [18]. Como manobra endoscópica, considera-se a punção endossônografica com colocação transgástrica ou transduodenal de uma drenagem usando stents metálicos autoexpansíveis e subsequente necroseectomia endoscópica através do acesso existente. O procedimento em etapas pode ser realizado cirurgicamente com colocação de drenagem percutânea guiada por ultrassom ou TC e subsequente necroseectomia minimamente invasiva (desbridamento retroperitoneal videoassistido = VARD).
O procedimento minimamente invasivo em etapas causa menos complicações, falência orgânica e também custos em comparação com a necroseectomia aberta [19, 20, 21].
Uma meta-análise de 2015 mostrou que, embora a profilaxia com antibióticos não seja geralmente recomendada para pancreatite aguda, a mortalidade em pacientes com pancreatite aguda grave pode ser significativamente reduzida com a profilaxia [22].