A doença de fístula anal é uma condição caracterizada por dor e descarga de secreção purulenta de uma abertura na região anorretal. Existem duas fases da doença: formação de abscesso como a fase aguda e formação de fístula como a fase crônica [1, 2].
A causa mais comum de fístulas anais é a inflamação das glândulas proctodeais. Por esse motivo, esse tipo de fístula também é referido como fístula anal criptoglandular. A segunda causa mais comum de fístulas anorretais são doenças inflamatórias intestinais crônicas, particularmente a doença de Crohn. Menos comumente, fístulas podem ocorrer após procedimentos cirúrgicos na pelve ou em casos de malignidades. Fístulas em bebês são uma entidade distinta e frequentemente têm uma causa congênita [3, 4].
Abscessos e fístulas anais ocorrem principalmente em adultos jovens com idades entre 30 e 50 anos [5]. Homens são mais frequentemente afetados do que mulheres. A incidência dessa doença na Europa é de 1-2 casos por 10.000 habitantes por ano e varia dependendo da população [6].
O desenvolvimento de fístulas anais criptoglandulares começa nas glândulas proctodeais no espaço intersfincteriano [7, 8]. O número de glândulas é mais concentrado posteriormente e é maior em homens do que em mulheres [9, 10]. O ducto dessas glândulas se abre no canal anal no nível da linha dentada. Inflamação purulenta nessas glândulas pode causar necrose local, cercada por tecido de granulação (cápsula de abscesso). Dependendo da virulência dos germes, o abscesso se espalha na direção de menor resistência e rompe a pele. A conexão do abscesso com a superfície do corpo é revestida por tecido de granulação e é referida como fístula.
A fase inflamatória aguda, onde não há drenagem de secreção, é percebida como um abscesso anal, enquanto o curso crônico com secreção pútrida na presença de uma abertura externa é referido como fístula anal.
Em doenças inflamatórias crônicas, fístulas surgem por meio de inflamação transmural, que também pode incluir tecido perianal e perirretal e apenas parcialmente respeita estruturas anatômicas [11]. Não é incomum encontrar fístulas anais intersfincterianas também associadas a fissuras anais.
Exames microbiológicos são irrelevantes para o tratamento de fístulas anais e geralmente revelam uma flora mista [12, 13]. Fatores de risco para a formação de um abscesso e, assim, uma fístula anal "comum" (em oposição a DII) não são descritos na literatura.
O tratamento da fístula anal é principalmente cirúrgico.
Fistulectomia com Reconstrução Primária do Esfíncter
A fistulectomia com reconstrução primária do esfíncter (FPSR) é um método seguro e promissor, particularmente para fístulas anais transesfincterianas distais e intermediárias, e também pode ser uma opção para fístulas proximais [16, 21, 22].
Deiscência de sutura é uma complicação em fístulas altas, associada a um risco aumentado de distúrbios de continência pós-operatórios, razão pela qual um exame clínico deve ser realizado 2 a 4 semanas após a FPSR para permitir uma reconstrução de revisão oportuna, se necessário [14]. Em centros especializados, taxas de cicatrização primária de 88% podem ser alcançadas com FPSR, e até 96% após revisões [15, 16].
Comprometimento da continência é descrito com frequência variada. Um estudo de 2012 relatou que não houve deterioração no desempenho de continência após FPSR em pacientes continentes pré-operatoriamente. Em pacientes incontinentes pré-operatoriamente, o desempenho de continência foi até melhorado [17]. Uma revisão sistemática de 2015 (14 estudos, 666 pacientes) comparou os resultados da fistulotomia com os da FPSR [18]. Após FPSR, incontinência leve e grave ocorreu com mais frequência pós-operatoriamente (leve: 8,6% vs. 15,4%, grave 1,1% vs. 2,7%). Em pacientes com continência pré-operatória inalterada, a taxa de distúrbios de continência pós-operatórios foi de 12,4%. Em um estudo randomizado, não foram encontradas diferenças entre FPSR e retalho de avanço em relação aos resultados funcionais e taxa de recorrência [19].
De Hous et al. descrevem que a FPSR evita deformidades desfavoráveis em forma de buraco de fechadura do ânus na maioria dos casos e tem uma alta taxa de cicatrização de quase 96% [20]. A FPSR tem baixa morbidade, boas taxas de cicatrização e bom desempenho de continência pós-operatória [23 - 26].
Os dados dos estudos são, no entanto, insuficientes para fornecer uma resposta definitiva à questão de qual método cirúrgico é mais adequado para o tratamento de fístulas anais altas ou complexas. Em particular, faltam estudos controlados randomizados adicionais. Embora a FPSR seja agora um procedimento estabelecido, deve ser reservada para centros de excelência proctológicos, pois a expertise individual do cirurgião também é importante [21].