O tratamento cirúrgico de hemorroidas com um grampeador circular (hemorroidopexia grampeada, CS) remonta a Koblandin e Shalkov (cirurgiões, Cazaquistão), que o relataram pela primeira vez em 1981 [1]. Longo de Palermo adotou esse método em 1992 e contribuiu para seu uso generalizado, incluindo na Alemanha em 1998. Longo não publicou seus próprios trabalhos sobre esse tópico; suas contribuições foram limitadas a cartas ao editor [2, 3].
Inicialmente, o efeito da técnica CS foi explicado pela interrupção circular do influxo arterial para o plexo hemorroidário [4, 5, 6]. No entanto, estudos de Kolbert e Aigner demonstraram que o efeito de uma operação de grampeador de hemorroidas se deve mais à melhoria da drenagem venosa do plexo hemorroidário por meio da ressecção do manguito mucoso do que a uma interrupção do influxo arterial [7, 8].
Desde 1998/99, as publicações de séries de casos sobre o método CS para doença hemorroidária aumentaram acentuadamente. Devido à população heterogênea de pacientes com diferentes estágios de doença hemorroidária, a taxa de recorrência nesses estudos variou de 0 a 58% [9]. Quanto maior o estágio, maior parecia ser o risco de recorrência ou reoperação [9, 10, 11]. A taxa de complicações também variou muito, variando de 0 a 63%, com informações sobre distúrbios de continência geralmente ausentes [12, 13].
Indicações
A hemorroidopexia usando a técnica CS é indicada para hemorroidas circulares redutíveis de grau 3. Em hemorroidas de grau 4, há um prolapso fixo e não redutível, que pós-operatoriamente leva a tensão de tração da sutura do grampeador, resultando em deiscência e, assim, um prolapso recorrente.
Tanto estudos não comparativos quanto randomizados incluíram hemorroidas de grau 4, o que se refletiu em metanálises. A taxa de recorrência após CS é significativamente maior em comparação à hemorroidectomia segundo Milligan-Morgan, especialmente em hemorroidas de graus 3 e 4. Outros autores relatam uma taxa de recorrência maior em hemorroidas de grau 4 em comparação a hemorroidas de grau 3. Zacharakis descreve uma taxa de recorrência de 59% e uma taxa de reoperação de 43% após CS [9, 11, 14]. Portanto, o prolapso circular redutível é a indicação ideal para o procedimento CS.
Em casos excepcionais (achado circular, terapia conservadora frustrante), também é possível operar hemorroidas de grau 2 usando o procedimento CS. Em casos de prolapso hemorroidário extenso, alguns autores italianos realizam o procedimento CS com dois dispositivos de grampeamento [15 - 18]. Para esse fim, foram desenvolvidos dispositivos de grampeamento chamados "de alto volume", que podem acomodar um resecado maior no invólucro.
As recomendações baseadas em evidências da diretriz alemã S3 para o tratamento da doença hemorroidária são, portanto:
- O procedimento de grampeador deve ser oferecido como um procedimento para prolapso hemorroidário circular de terceiro grau [19 - 22].
- Em hemorroidas de grau 4, o procedimento de grampeador não deve ser usado, pois a taxa de recorrência é maior em comparação às técnicas cirúrgicas convencionais [9, 11, 14, 23 - 31].
Dor Pós-Operatória
Estudos comparativos descobriram que a técnica CS causa menos dor pós-operatória do que as técnicas de Milligan-Morgan e Ferguson. Em um estudo randomizado com 95 pacientes, Basdanis relatou significativamente menos dor após hemorroidectomia usando Ligasure (LS) em comparação à técnica CS [32]. No estudo de Kraemer, não foi encontrada diferença entre LS e CS em termos de dor pós-operatória, assim como em duas metanálises [33, 34, 35].
Os resultados em relação à dor pós-operatória na comparação entre a CS e a técnica de Bisturi Harmônico (HS) não são claros. Em dois estudos randomizados, a dor pós-operatória após CS foi significativamente menor em comparação ao HS, enquanto Leventoglu não encontrou diferença na dor [36, 37]. Dois estudos relataram sobre a diferença entre ligadura da artéria hemorroidária (HAL), reparo reto-anal (RAR) e CS. Em um estudo, a dor após HAL e RAR não foi significativamente menor do que após CS, enquanto essa diferença foi significativa no segundo estudo [38, 39]. A análise de rede de Simillis não encontrou diferenças na dor pós-operatória entre CS e LS, HS, HAL e RAR [40]. A única diferença foi entre CS e MM/FG (menos dor após CS).
Retenção Urinária
Uma das complicações mais comuns após cirurgia de hemorroidas é a retenção urinária. Três revisões descobriram que os métodos MM/FG mostraram uma taxa de retenção urinária menor, não significativa, em comparação ao CS [36, 40 - 44]. Apenas em um estudo foi encontrada uma taxa de retenção urinária significativamente maior após CS em comparação ao MM [44]. A comparação de LS e HS com CS não mostrou diferença na frequência de retenção urinária pós-operatória [36, 37]. A análise de rede de Simillis entre CS e MM/FG/LS/HS/HAL/RAR também não encontrou diferença em relação à retenção urinária [40].
Sangramento
Várias revisões encontraram um número menor, não significativo, de sangramentos pós-operatórios na comparação de CS com MM e FG [40, 41, 45, 46]. A comparação com LS não mostrou diferença na taxa de sangramento em duas metanálises [34, 35]. Isso também se aplica à comparação com HS em dois estudos randomizados [36, 37]. No estudo de Verre, houve sangramentos pós-operatórios apenas em pacientes após CS, que não foram significativos, em contraste com HAL e RAR [39]. A análise de rede de Simillis não conseguiu demonstrar uma diferença entre CS e MM em relação a sangramentos pós-operatórios. Em contraste com HAL/RAR, CS mostrou uma taxa de sangramento maior aqui [40].
Reoperações
Três estudos mostraram uma taxa de reoperação significativamente maior após CS em comparação a MM e FG [29, 47, 48]. Em 4 outros estudos, isso não foi significativo [21, 30, 49, 50]. Nas metanálises de Tjandra et al., não foi encontrada diferença significativa na taxa de reoperação entre CS e MM e FG [40, 51, 52, 53]. De acordo com Laughlan, a taxa de reoperação após CS foi significativamente maior em comparação a MM, enquanto as reintervenções após FG foram apenas ligeiramente aumentadas [46]. Em comparação a HAL e RAR, Beliard encontrou -não significativamente- menos reintervenções após HAL e RAR em comparação a CS, enquanto Simillis não encontrou diferença significativa em comparação a CS, LS, MM e FG [38, 40]. As reoperações após CS foram necessárias em Brusciano devido a dor persistente, sangramento e grampos restantes [irritação, sangramento) [54]. Em Sileri, 16 pacientes tiveram que ser reoperados devido a recorrência, incontinência de urgência, evacuações frequentes, dor persistente grave, dor abdominal cólica, fissura e estenose [55].
Estenoses/Estreitamentos
Como resultado da ressecção mucosa circular e anastomose pela técnica CS, estenoses e estreitamentos circulares podem se desenvolver [56 -68]. Em um exame retal digital, a maioria das estenoses ou estreitamentos pôde ser dilatada de forma relativamente fácil; em casos raros, uma revisão sob anestesia é necessária.
Recorrência
O termo recorrência é definido de forma diferente em estudos, incluindo prolapso recorrente, sintomas recorrentes e reoperações. Na maioria dos estudos do grupo CS, as taxas de recorrência foram maiores no grupo CS do que em MM e FG [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. A taxa de recorrência após CS não foi significativamente menor do que após MM e FG em alguns estudos [68, 83 - 88]. Em contraste, várias revisões e metanálises indicam uma taxa de recorrência significativamente maior após CS em comparação a MM e FG [46, 52, 53, 89 - 95]. No entanto, os estágios 2, 3 e 4 foram incluídos em quase todas as metanálises. No estudo de Beliard, houve -não significativamente- menos taxas de recorrência após CS em comparação a HAL/RAR [38]. Na análise de rede de Simillis, uma taxa de recorrência significativamente maior após CS em comparação a MM, FG e LS é indicada [40].
Incontinência
Após CS, incontinência de urgência pode ocorrer em alguns casos, o que muitas vezes é temporário. Foi descoberto em alguns estudos que músculo liso era detectável no resecado nesses casos. Em um estudo comparativo, danos menores na área do esfíncter (M. sphincter ani int. fragmentado) foram detectados endossonograficamente ao trabalhar com o anoscópio de 37 mm incluído no conjunto do grampeador [96]. No estudo de Schmidt, o risco de incontinência de urgência era duas vezes maior em mulheres se tecido muscular fosse detectado no resecado, enquanto não era aumentado em homens [97]. Em termos de escores de continência e valores de manometria pré e pós-operatórios, não foram encontradas diferenças significativas entre CS e MM em estudos [67, 98].
Hasse encontrou escores de incontinência significativamente maiores após CS em comparação a Parks (PA), embora pressões de repouso e voluntárias significativamente maiores tenham sido medidas no grupo CS [73]. Wilson descobriu por meio de estudos manométricos que não havia diferenças significativas entre CS e MM [44]. Duas revisões relataram uma taxa de incontinência de grampeador não significativamente menor, enquanto uma revisão relatou uma taxa de incontinência não significativamente maior [46, 91, 99]. Duas metanálises não encontraram diferença em termos de função de continência na comparação de CS e LS [92, 93]. Além disso, na comparação de CS e HS, bem como CS e HAL/RAR, não foram encontradas diferenças [36, 37, 38]. Na análise de rede de Simillis, não foram encontradas diferenças significativas em termos de problemas de continência entre os diferentes métodos (CS, MM/FG/LS/HS e HAL/RAR) [40].
A diretriz alemã S3 fornece a seguinte declaração baseada em evidências sobre complicações após CS [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- Em comparação às operações convencionais, as taxas de complicações para retenção urinária, sangramento pós-operatório e cirurgias de revisão, bem como incontinência pós-operatória, não são maiores com a técnica CS.
- A dor é menor apenas na fase pós-operatória inicial após CS em comparação aos procedimentos convencionais.
- A taxa de recorrência é maior após CS em comparação aos procedimentos convencionais.