Gestão perioperatória - Retalho de Karydakis

O retalho de Karydakis é um procedimento cirúrgico para tratar o seio pilonidal com resultados muito bons na situação primária, bem como em distúrbios de cicatrização de feridas e recidivas.

O procedimento de Karydakis envolve uma cobertura plástica do defeito criado após a excisão do sistema de fístula. O retalho de tecido da pele e tecido subcutâneo é mobilizado com uma linha de incisão à direita ou à esquerda da linha média, razão pela qual esse procedimento também é referido como "assimétrico" ou, no mundo de língua inglesa, como um "off-midline procedure." Essencialmente, é uma plástica de retalho deslizante. Patogeneticamente relevante aqui é o achatamento da fenda natal e a posição da sutura da ferida fora da linha média. É adequado para cuidados primários com atividade inflamatória baixa a moderada.

O seio pilonidal assintomático, que não requer intervenção, é distinguido da situação abscessada aguda e do estágio crônico com secreção persistente. No caso de um evento de abscesso agudo, recomenda-se incisão e drenagem poupadora fora da linha média antes do cuidado cirúrgico definitivo no intervalo (2-6 semanas).

Procedimentos alternativos:

No planejamento da terapia e escolha do procedimento cirúrgico, aspectos individuais devem ser considerados, além da situação dos achados.

A ainda frequentemente usada excisão radical com tratamento de ferida aberta deve ser abandonada devido ao curso pós-operatório demorado e à alta taxa de distúrbios de cicatrização de feridas.

Outros procedimentos são métodos minimamente invasivos (pit-picking, sinusectomia, lay-open) ou a limpeza endoscópica do sistema sinusal, possivelmente também em combinação com obliteração a laser dos ductos. Esses procedimentos são adequados para pacientes não operados com achados relativamente menores. A vantagem é o desempenho ambulatorial sob anestesia local, a desvantagem é as taxas de recorrência significativamente mais altas em comparação com os procedimentos plásticos e, nos procedimentos endoscópicos ou baseados em laser, adicionalmente os custos relativamente altos para o equipamento complexo.

Plásticas de retalho alternativas são as de Limberg e os procedimentos cleft-lift. Ambas as operações são mais exigentes cirurgicamente e associadas a uma curva de aprendizado mais plana.

Na plástica de retalho de Limberg, o resultado cosmético é avaliado pelos pacientes como menos favorável.

Seio pilonidal assintomático – nenhum tratamento necessário

Estágio de abscesso – Inicialmente apenas incisão/abertura do abscesso para drenagem efetiva. A excisão radical é realizada no estágio livre de infecção após 2-6 semanas.

Contraindicações relativas

Se o método minimamente invasivo for aplicável - Técnicas minimamente invasivas são uma opção de tratamento suave e eficaz, especialmente para achados menores, aceitando uma taxa de recorrência mais alta em comparação com procedimentos de excisão.

A operação de Karydakis é limitada em defeitos muito amplos e extensões longas de fístula em ambos os lados – uma alternativa é o retalho de Limberg modificado bem estudado ou outros procedimentos baseados em retalhos, por ex., retalho de transposição fasciocutâneo.

O diagnóstico de seio pilonidal é um diagnóstico visual.

O processo diagnóstico limita-se à inspeção e palpação do achado. Patognomônicos são um ou mais poros na linha média, geralmente localizados no terço superior da prega interglútea, possivelmente acompanhados por um poro de perfuração paramediano localizado cranialmente.

Na fase aguda de abscesso, um poro na linha média pode às vezes não ser identificado, pois pode ser comprimido pelo inchaço. Em casos raros, o trato fistuloso se estende caudalmente até o esfíncter sem perfurar a mucosa anal.

A perfuração espontânea pode levar a secreção permanente ou intermitente, que pode acompanhar o paciente por anos até que a ajuda cirúrgica seja procurada.

O número de poros na linha média não indica o tamanho do sistema fistuloso subcutâneo.

Retoscopia, sonografia, TC ou RM são geralmente desnecessárias exceto em casos de suspeita de carcinoma de seio pilonidal ou para o diagnóstico diferencial de outras condições fistulizantes, como fístulas anais, doenças inflamatórias intestinais crônicas (DII) e neoplasias (por exemplo, tumores císticos retroretais).

Não há evidências suficientes para o benefício da terapia antibiótica.

A atual comissão KRINKO também recomenda apenas profilaxia específica para o procedimento direcionada, sem continuação após o procedimento.

Antibióticos beta-lactâmicos e cefalosporinas de 1ª e 2ª geração são usados, às vezes em combinação com metronidazol.

Em última análise, a experiência pessoal do cirurgião é decisiva em cirurgias de retalhos mais complexas quanto ao uso de terapia antibiótica perioperatória.

Preparação intestinal não é necessária.

• Apresentação de procedimentos cirúrgicos alternativos: Excisão romboide com retalho de Limberg, excisão radical do seio com cicatrização secundária subsequente da ferida, métodos minimamente invasivos, possivelmente incluindo procedimentos endoscópicos e baseados em laser
• Recorrência: A taxa de recorrência do procedimento de Karydakis é relatada como aproximadamente 4%.
• Deiscência da ferida
• Infecção da ferida
• Sangramento pós-operatório/hematoma/seroma
• Alterações cosmeticamente perturbadoras na região glútea
• Comprometimento da sensibilidade da pele
• Degeneração maligna após anos em casos extremamente raros