A patogênese e etiologia precisas do prolapso retal ainda são incertas: Trata-se de uma hérnia deslizante, invaginação ou uma combinação de ambos os mecanismos? O quadro clínico inclui as seguintes anormalidades anatômicas funcionais em graus variados:
- um saco de Douglas anormalmente profundo (3, 17, 24)
- Diástase dos ramos do levator ani
- Fraqueza funcional dos esfíncteres anal interno e externo (3, 17)
- Músculos do assoalho pélvico fracos
- Neuropatia pudenda (17, 24)
- Mesorreto móvel com fixação posterior e lateral inadequada do reto (17, 24, 34)
- Sigmoide alongado e redundante (17, 24, 34).
No final, quais das alterações favorecem o prolapso retal e quais são sequelas é, em última análise, incerto e quase impossível de estabelecer durante a avaliação diagnóstica.
O tratamento visa reparar o prolapso e restaurar padrões normais de defecação e continência. O tratamento inclui as seguintes opções (17, 24, 34):
- Fixação retal ao sacro
- Ressecção ou plicatura do intestino redundante.
O acesso classifica os procedimentos como transabdominais ou locais.
1. Procedimentos transabdominais (laparotomia, laparoscopia)
1.1 Retopexia
O reto é reanexado à fáscia pré-sacral, reparando assim a suspensão inadequada do sacro. O alongamento do reto alivia a carga no assoalho pélvico, o que supostamente promove a recuperação dos músculos do assoalho pélvico. As variantes da retopexia são as seguintes:
1.1.1 Retopexia por sutura
Sudeck (29) foi o primeiro a realizar esse procedimento, que mobiliza o reto até o assoalho pélvico e o fixa ao promontório com suturas interrompidas. A fibrose pré-sacral induzida por essa mobilização supostamente ajuda a estabilizar a fixação retal. Taxas de recorrência de até 10 % foram relatadas, e os dados sobre disfunção pós-operatória variam consideravelmente (21).
1.1.2 Retopexia com material estranho
O material estranho destina-se a resultar em uma fixação pré-sacral mais extensa do reto mobilizado e alongado. Dependendo da posição do material, o procedimento é classificado como Ripstein (retopexia em alça anterior) (27), Orr-Loygue (fixação lateral) ou procedimento de Wells (retopexia com malha posterior) (31). Outra variante é a retopexia anterior, que assume que a mobilização do reto resulta em distúrbios de defecação pós-operatórios (23, 28): portanto, o reto é mobilizado apenas no espaço retovaginal e ancorado ao promontório com uma malha fixada ao reto anterior (8).
Os procedimentos acima têm taxas de recorrência de até 12 %, e quase todos os pacientes com o procedimento de Wells queixam-se de uma tendência à constipação. O tipo de material estranho não afeta as taxas de recorrência (6, 25, 33); o Marlex é superior em termos de taxas de infecção (14, 18). No entanto, o uso de material estranho carrega seus próprios riscos: Formação de fístula, estenose e erosão (12). Estudos sugerem que problemas de continência e constipação são mais propensos a serem resolvidos pela retopexia por sutura isolada do que pela retopexia com material estranho (10).
1.1.3 Retopexia com ressecção (Frykman-Goldberg)
O procedimento descrito por Frykman (11) combina retopexia e ressecção sigmoide e tem os seguintes objetivos:
- Ressecção do sigmoide redundante, que exerce uma pressão caudal ou pode se dobrar contra o reto e assim ter um efeito obstrutivo.
- Fixação mais estável do reto alongado
- Fixação fibrosa cicatricial do reto na descendorectostomia
- Melhoria de qualquer constipação pré-existente
Enquanto o procedimento combinado tem um baixo risco de recorrência e a melhoria na continência é comparável à da retopexia sem ressecção, o risco de constipação pós-operatória é significativamente menor e aparentemente resultado da ressecção (19, 20).
Aspectos cirúrgicos dos procedimentos abdominais
O tipo de acesso - aberto ou laparoscópico - não tem impacto na taxa de recorrência e nos resultados funcionais (4, 14). Os benefícios do procedimento minimamente invasivo incluem redução da dor pós-operatória, convalescença mais rápida e estadias hospitalares mais curtas.
Ao mobilizar o reto, a transecção incompleta das fixações laterais parece aumentar a taxa de recorrência, mas os resultados funcionais são mais favoráveis (21, 23, 28).
2. Técnicas locais (perineal, transanal)
O benefício original dos procedimentos locais, evitando a laparotomia, deve ser reconsiderado à luz das técnicas minimamente invasivas disponíveis hoje. Enquanto o envolvimento do ânus com material estranho subcutâneo ou músculo tornou-se obsoleto devido a taxas consideráveis de complicações e recorrência, as seguintes medidas locais podem ser consideradas em pacientes contraindicados para procedimentos invasivos (26):
2.1 Procedimento de Rehn-Delorme
No procedimento descrito por Rehn (9) e modificado por Delorme, a mucosa é separada transanalmente do esfíncter e da muscular própria e esta última é plicada na área do reto prolapsado, encurtando assim o tubo muscular. Após a ressecção da mucosa agora redundante, ela é readaptada. O procedimento pode ser realizado sob sedação analgésica, mas não é adequado em prolapso pronunciado. Enquanto estudos mostraram uma melhoria na continência, eles também demonstraram uma taxa de recorrência bastante alta.
2.2 Retossigmoidectomia perineal (Altemeier)
No procedimento de Altemeier (1, 5), a ressecção transanal do reto e partes do sigmoide é seguida pela restauração subsequente da continuidade no nível da linha dentada, comparável a uma bolsa cólica (35). Esse procedimento pode ser combinado com uma levatoroplastia (32). Enquanto a taxa de recorrência é menor em comparação ao procedimento de Rehn-Delorme, os resultados funcionais em relação à incontinência e manchas fecais são menos favoráveis.
Escolha da técnica
Devido à situação inconsistente de dados no tratamento do prolapso retal, nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser dada no momento em relação à escolha do procedimento (2, 7, 15, 16). Não há procedimento claramente superior no tratamento do prolapso retal; cada técnica cirúrgica tem seus próprios benefícios e desvantagens:
- Os procedimentos transabdominais se destacam com suas taxas de recorrência mais baixas
A eficácia da retopexia por sutura isolada é comparável aos procedimentos que empregam material estranho
- O uso de material estranho carrega seus próprios riscos
- A retopexia com ressecção parece ser benéfica em constipação pré-existente, especialmente quando o sigmoide está alongado.
- A abordagem laparoscópica não tem desvantagens; seus benefícios incluem menos dor pós-operatória e convalescença mais rápida.
- As técnicas locais impõem menos carga operatória aos pacientes, mas têm resultados funcionais piores.
A escolha do procedimento deve, portanto, ser regida pela resiliência do paciente, pelo tamanho do prolapso e pelo histórico médico de distúrbios funcionais.
Acesso abdominal não possível (paciente de alto risco multimórbido)
> Prolapso pequeno: Rehn-Delorme
> Prolapso grande: Altemeier
> Em caso de incontinência: levatoroplastia adicional
Acesso abdominal é possível: Retopexia, preferencialmente laparoscópica
> Retopexia por sutura
> Retopexia com malha
> Incontinência pré-existente: sem ressecção
> Constipação pré-existente com sigmoide redundante: Ressecção