Anatomia - Gastrectomia

Em termos de função, o estômago mistura e armazena alimentos e é uma expansão do trato alimentar entre o esôfago e o duodeno. Esse órgão muscular oco produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas, que pré-digerem alguns elementos do alimento ingerido, e porcionam o quimo no duodeno.

Geralmente, o estômago está localizado imediatamente inferior ao diafragma no quadrante superior esquerdo e epigástrio. A localização, o tamanho e a forma do estômago variam de pessoa para pessoa e podem diferir substancialmente, dependendo da idade, condição de preenchimento e posição do corpo. O estômago moderadamente cheio tem um comprimento médio de 25-30 cm e pode conter 1,5 litros, em casos extremos até 2,5 litros.

Dentro da cavidade abdominal, o estômago é mantido em posição e estabilizado por ligamentos que se inserem no fígado e no baço. Seu aspecto convexo forma a curvatura maior (curvatura major gastrica) e seu aspecto côncavo a curvatura menor (curvatura minor gastrica). Sua parede anterior é denominada paries anterior gastrica e seu aspecto posterior paries posterior gastrica.

Como o estômago é um órgão intraperitoneal, ele é coberto pela serosa gástrica (tunica serosa gastrica), e apenas o aspecto posterior da cárdia está livre de serosa. A rotação do estômago desloca os mesogástrios embrionários de sua posição sagital anterior para uma localização frontal. O omento menor origina-se na curvatura menor e se estende até o portal hepático, enquanto o omento maior origina-se na curvatura maior e segue para o cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago apresenta as seguintes porções:

• Entrada do estômago / Cárdia / ostium cardiacum:
  A abertura superior do estômago, onde o esôfago entra no estômago, tem 1 cm–2 cm de comprimento. É caracterizada por uma transição marcada da mucosa do esôfago para a do estômago.

• Fundo gástrico / fundus gastricus:
  Superior ao nível de entrada do esôfago, o fundo arqueia-se cefalicamente, o que então é chamado de fórnice gástrico (fornix gastricus). Geralmente, o fundo está cheio de ar que é engolido automaticamente ao ingerir alimentos. Na posição ereta, o fundo é o ponto mais alto do estômago, e em radiografias abdominais, seu ar aprisionado é evidente como a “bolha gástrica”. Uma incisura (incisura cardialis) delimita claramente o fundo da entrada do estômago.

• Corpo do estômago / Corpus gastricum:
  A porção principal do estômago é ocupada pelo corpo gástrico. As pregas mucosas profundas (plicae gastricae) encontradas aqui se estendem da cárdia ao piloro e também são conhecidas como “magenstrasse”.

• Piloro / Pars pylorica:
  Essa porção começa com o antro pilórico estendido, seguido pelo canal pilórico, e termina no piloro propriamente dito. É formada pelo esfíncter pilórico (m. sphincter pyloricus), uma forte camada muscular circular que fecha o orifício gástrico inferior (ostium pyloricum). O piloro fecha a saída gástrica e periodicamente permite que parte do quimo passe para o duodeno adjacente.

Parede gástrica
Sob o microscópio, a parede gástrica exibe uma estrutura em camadas característica com a seguinte sequência de dentro para fora:

• O aspecto interno da parede gástrica é revestido por mucosa (tunica mucosa). A mucosa gástrica é composta por três subcamadas: A lamina epithelialis mucosae produz muco neutro viscoso que protege a mucosa gástrica contra lesões mecânicas, térmicas e enzimáticas. Isso é seguido pela camada de tecido conjuntivo frouxo da lamina propria mucosae, na qual as glândulas gástricas (glandulae gastricae) descem. A camada mais externa da mucosa é a pequena lamina muscularis mucosae, que pode alterar o relevo da mucosa.
• A mucosa gástrica é seguida por uma camada frouxa de tecido conjuntivo (tela submucosa gastrica), que abriga não apenas uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, mas também um plexo nervoso (plexus submucosus ou plexo de Meissner) que controla a secreção gástrica. Embora esse plexo seja independente do sistema nervoso central (SNC), este último pode afetar o primeiro via sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, vem a túnica muscular marcada com suas três subcamadas, cada uma compreendendo fibras musculares que correm em direções diferentes: A camada interna de pequenas fibras musculares oblíquas (fibrae obliquae), depois uma camada circular (stratum circulare) e, finalmente, a camada longitudinal mais externa de fibras musculares (stratum longitudinale). Esses músculos efetuam a peristalse do estômago e garantem a mistura completa do quimo com o suco gástrico. A função muscular é controlada por um plexo nervoso, o plexus myentericus ou plexo de Auerbach, entre as camadas circular e longitudinal. Assim como o plexus submucosus, esse plexo é principalmente autônomo, mas também é afetado pelo sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, vem outra camada de tecido conjuntivo frouxo (tela subserosa gastrica).
• O peritônio (tunica serosa) que cobre o aspecto externo do estômago é sua camada final.

Glândulas gástricas
As glândulas gástricas (glandulae gastricae) localizadas no fundo e no corpo do estômago fazem parte da lamina propria mucosae. 1 mm² de superfície mucosa compreende até 100 dessas glândulas. A parede ductal da glândula é revestida por diferentes tipos de células:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células mucosas superficiais: As células foveolares estão próximas à superfície da glândula e contêm muco alcalino, ou seja, o pH de seus íons bicarbonato (HCO3–) é bastante alto. Essa propriedade é bastante importante no controle do pH gástrico. O muco reveste a mucosa gástrica e a protege contra autodigestão pelo ácido clorídrico agressivo (HCl) e enzimas como proteínas autodigestoras. Esse tipo de células é encontrado principalmente na cárdia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem o proenzima inativo pepsinogênio que, uma vez liberado, é ativado pelo ácido clorídrico (HCl) para a enzima ativa pepsina, esta última iniciando a digestão das proteínas alimentares. Como o contato inicial da enzima com o ácido clorídrico ocorre na superfície da glândula, isso garante que as glândulas não sejam autodigeridas pela enzima. Esse tipo de células é encontrado principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Encontradas principalmente no corpo do estômago, essas células produzem muitos íons hidrogênio (H+) necessários na produção de ácido clorídrico (HCl). Este último tem um pH bastante baixo de 0,9–1,5. Além disso, as células parietais também produzem o chamado fator intrínseco. Junto com a vitamina B12 dos alimentos ingeridos, essa substância gera um complexo no intestino delgado que pode passar pela parede intestinal. Essa vitamina desempenha um papel fundamental na eritropoiese (a ressecção gástrica pode resultar em anemia).
• Células G: Encontradas principalmente no antro gástrico, essas células produzem gastrina que aumenta a produção de HCl nas células parietais.

O estômago atua como um reservatório para o alimento ingerido. Como pode armazenar alimento por horas, garante que possamos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições principais. O peristaltismo mistura completamente o quimo com o suco gástrico, o alimento é decomposto quimicamente, pré-digerido e então porcionado para o duodeno.

As artérias que suprem o estômago surgem todas do tronco celíaco ímpar, compreendem numerosas anastomoses entre si e cursam como arcadas arteriais ao longo das curvaturas gástricas:

• Artéria gástrica direita originando-se da artéria hepática própria e suprindo a porção inferior da curvatura menor
• Artéria gástrica esquerda suprindo a porção superior da curvatura menor
• Artérias gástricas curtas originando-se da artéria esplênica e suprindo o fundo
• Artéria gastro-omental direita originando-se da artéria gastroduodenal e suprindo a porção inferior (direita) da curvatura maior
• Artéria gastro-omental esquerda originando-se da artéria esplênica e suprindo a porção esquerda da curvatura maior
• Artéria gástrica posterior originando-se da artéria esplênica e suprindo a parede gástrica posterior.

Dessa forma, o estômago é suprido ao longo da curvatura menor por uma arcada arterial entre as artérias gástricas esquerda e direita e ao longo da curvatura maior por outra arcada entre as artérias gastro-omentais esquerda e direita.

As 4 principais veias paralelizam o suprimento sanguíneo arterial ao longo de ambas as curvaturas do estômago. Elas se unem a veias coletoras (veia gástrica esquerda e direita drenando diretamente para a veia porta hepática; veia gastro-omental esquerda e as veias gástricas curtas drenam para a veia esplênica; enquanto a veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior) que todas drenam para a veia porta.

Enquanto a inervação gástrica é primariamente controlada pelo sistema nervoso autônomo, há também fibras sensoriais: O sistema nervoso simpático inerva os músculos pilóricos, enquanto o sistema nervoso parassimpático (nervo vago, CN X) supre os outros músculos gástricos e as glândulas gástricas. O vago paralela o esôfago à esquerda e à direita e passa pelo hiato esofágico no diafragma; no lado esquerdo ele então atinge a parede gástrica anterior (t. vagalis anterior), enquanto no lado direito inerva a parede posterior do estômago (t. vagalis posterior). Os sinais aferentes das fibras sensoriais do estômago, por outro lado, passam via nervo esplâncnico maior para os gânglios espinais torácicos.

Drenagem linfática do estômago é paralela ao seu suprimento sanguíneo arterial e venoso :

• Os linfáticos da curvatura menor são paralelos à artéria gástrica esquerda / direita e drenam para os linfonodos gástricos esquerdo / direito
• Os linfáticos do fundo gástrico são paralelos à artéria esplênica e drenam para os linfonodos esplênicos
• Os linfáticos da curvatura maior são paralelos à suspensão do omento maior e drenam para os linfonodos gastro-omentais esquerdo / direito
• Os linfáticos da região pilórica drenam para os linfonodos pilóricos.

Desses linfonodos mencionados acima, a linfa então drena para os nodos celíacos, os nodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.

Como os linfonodos pancreáticos são outra via para drenagem linfática, tumores do estômago podem muito bem metastatizar para o pâncreas. Um sinal especial de câncer gástrico é o linfonodo supraclavicular proeminente frequente da região lateral esquerda do pescoço (nodo de Virchow / sinal) que indica metástase avançada.

Por razões de técnica cirúrgica, as estações de linfonodos são agrupadas em 3 compartimentos:

• Compartimento I (estações de LN 1–6): Todos os linfonodos diretamente no estômago; paracardíaco (estação 1+2), ao longo da curvatura menor e maior (estação 3+4), suprapilórico e infrapilórico (estação 5+6).
• Compartimento II (estação de LN 7–11): Linfonodos ao longo dos vasos principais: Artéria gástrica esquerda (estação 7), artéria hepática comum (estação 8), tronco celíaco (estação 9), hilo esplênico (estação 10), artéria esplênica (estação 11).
• Compartimento III (estação de LN 12-16): Linfonodos no ligamento hepatoduodenal (estação 12), posterior à cabeça do pâncreas (estação 13), na raiz mesentérica e no mesentério (estação 14+15) e ao longo da aorta abdominal (estação 16).