Gestão perioperatória - Gastrectomia

• Carcinoma gástrico primário
• Carcinoma no estômago operado
• Individualmente para metástases ressecáveis, carcinomatose peritoneal local (P1), tumores recorrentes (carcinoma de coto gástrico)
• No caso de uma abordagem de tratamento curativo e ressecabilidade local, há basicamente uma indicação para cirurgia desde que não haja fatores de risco maciços presentes (condições pré-existentes ou condição geral do paciente, ver contraindicações)
• No caso de tumores localmente avançados, a quimioterapia pré-/peri-operatória deve ser realizada
• No caso de uma abordagem de tratamento paliativo, a gastrectomia pode ser indicada em casos raros (ex.: sangramento, perfuração, estenose).

Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), exceto em carcinomas mucosos (T1a N0 M0), uma margem de segurança proximal no estômago de 5 cm (tipo intestinal de acordo com Lauren) ou 8 cm (tipo difuso de acordo com Lauren) in situ deve ser geralmente mantida. A dissecção de linfonodos dos compartimentos I e II é referida como D2-LAD e representa a linfadenectomia padrão para carcinoma gástrico. Pode ser considerada o padrão ouro.

A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/extensão do tumor e pela margem de segurança requerida pelo tipo histológico.

Situação especial carcinoma gástrico precoce
O carcinoma gástrico precoce é definido como um tumor que, independentemente do status linfonodal, extensão superficial e metástase distante, está limitado à mucosa e submucosa da parede gástrica. Por definição, a muscularis própria do estômago está livre de tumor.

Diferenças são observadas em carcinomas precoces na frequência de metástases linfonodais potenciais. Tumores que já infiltraram a submucosa não são considerados para terapia endoscópica, pois metástases linfonodais são esperadas com uma probabilidade de 4-20%. 

Cerca de 5% dos pacientes apresentam um carcinoma gástrico precoce do tipo mucoso (pT1m), no qual uma abordagem de tratamento curativo por ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa. Os pacientes afetados têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de > 90 %.

Indicações para ressecção endoscópica
Carcinomas gástricos superficiais limitados à mucosa (cerca de 5% dos pacientes) podem ser tratados com ressecção endoscópica considerando os seguintes critérios:

• Lesões de < 2 cm de tamanho em tipos elevados
• Lesões de até 1 cm de tamanho em tipos planos
• Grau histológico de diferenciação: bem ou moderadamente (G1/G2)
• Sem ulceração macroscópica
• Invasão limitada à mucosa

No caso apresentado, trata-se de um tumor gástrico ulcerado de 5 cm na grande curvatura, transição do terço médio para distal do estômago. Histologicamente, é um carcinoma gástrico do tipo intestinal de acordo com Lauren, endossonograficamente uT2, sem evidência de metástases linfonodais ou distantes no estadiamento tumoral. Portanto, indicação para gastrectomia com linfadenectomia D2.

• Condição geral reduzida (p. ex., devido à caquexia tumoral)
• Comorbidades relevantes com incapacidade de se submeter a cirurgia ou anestesia
• Tumor irressecável com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco 
• Qualquer forma de metástase, exceto se a metástase puder ser completamente ressecada como ressecção R0 (p. ex., carcinomatose peritoneal localmente limitada, metástase hepática solitária, metástase em linfonodo distante solitário).
• Trombose da veia porta ou outras doenças com circulações colaterais venosas pronunciadas (cirrose hepática).
• Em caso de obstrução de passagem ou sangramento tumoral incontrolável endoscopicamente, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo, se necessário.

obrigatório:

• Exames laboratoriais de química sanguínea com os chamados marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias em degrau (pelo menos 8 PE's)
• Ultrassonografia do abdômen incluindo a pelve; de acordo com as diretrizes S3, o primeiro procedimento de imagem para avaliar metástases hepáticas.
• Endossonografia para avaliar o estágio T, particularmente para avaliar carcinoma gástrico precoce (tipo mucosa/submucosa). Identificação de constelações de risco uT3/4 N+ ou detecção de ascite perigástrica. Avaliação de linfonodos na categoria N1 – 2 é possível, mas com sensibilidade e especificidade limitadas. 
• TC de tórax e abdômen (com meio de contraste i.v.)

Opcional:

• Laparoscopia de estadiamento em carcinomas gástricos avançados (cT3/cT4) para melhorar a precisão do estadiamento. Ela sozinha pode detectar metástases hepáticas subcapsulares pequenas previamente desconhecidas ou carcinomatose peritoneal oculta, possivelmente mais IOUS (ultrassonografia intraoperatória) e PE (excisição de sonda).
• Uma lavagem peritoneal com citologia pode ser realizada adicionalmente.
• RM deve ser reservada para pacientes nos quais não pode ser realizada TC.
• PET-TC não é rotineiramente recomendado para estadiamento de carcinomas gástricos.

De acordo com as diretrizes S3, a quimioterapia neoadjuvante é uma parte integral do conceito de tratamento para o carcinoma gástrico.

Ao diagnosticar carcinomas gástricos nos estágios II e III (cT1/cT2N+ bem como cT3/cT4Nx ressecável), “deve/deveria” de acordo com a diretriz atual, uma quimioterapia perioperatória deve ser realizada. Isso é classicamente iniciado pré-operatoriamente (neoadjuvante) e continuado pós-operatoriamente. Isso pode aumentar a taxa de ressecção R0, reduzir a taxa de recorrência sistêmica e melhorar o prognóstico geral.

Para quimioterapia pré-operatória planejada (T3/4)

1. Implantação de port
2. exploração laparoscópica opcional
3. se necessário, inserção de stent para disfagia

Para ressecção planejada

Se necessário, iniciar terapia nutricional pré-operatória em pacientes que perderam peso significativo pré-operatoriamente.

(no dia anterior à cirurgia)

1. Forma de dieta: caldo claro
2. medidas laxativas
3. exame laboratorial químico sanguíneo atual, determinar grupo sanguíneo e solicitar concentrados de eritrócitos
4. Profilaxia de trombose (HBPM (Heparina de Baixo Peso Molecular), meias antitrombose) (ver diretriz sobre profilaxia de trombose na seção 1.10).

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Trombose, Embolia Pulmonar
• Pneumonia
• Intolerância à Heparina, HIT
• Infecção do Trato Urinário

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Letalidade entre 2 e 10%
• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos (incluindo pleura!)
• Insuficiência Anastomótica
• Insuficiência do Coto Duodenal
• Sangramento Endoluminal / Intra-abdominal
• Fluxo Sanguíneo Reduzido para o Estômago de Substituição
• Abscesso Intra-abdominal, Peritonite
• Pancreatite ou Fístulas Pancreáticas
• Distúrbio de Cicatrização de Ferida
• Hérnia Incisional

Extensão Possivelmente Necessária do Procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de Metástases Hepáticas
• Esplenectomia

Notas sobre:

• Perda de Peso Temporária
• Hábitos Alimentares Alterados
• Drenos, Sonda Gástrica, Drenagem Urinária
• Possivelmente Transfusão de Sangue