Gestão perioperatória - Gastrectomia

• Câncer gástrico primário
• Câncer gástrico remanescente
• Indivíduo em metástases ressecáveis, carcinomatose peritoneal local (P1), malignidades recorrentes (câncer de coto gástrico)
• A menos que haja fatores de risco maciços (doença anterior ou condição geral do paciente, ver contraindicações), a cirurgia é geralmente indicada se tratamento curativo e ressecabilidade local forem viáveis.
• Quimioterapia pré-/perioperatória é recomendada em tumores localmente avançados.
• Gastrectomia paliativa pode ser indicada em casos raros de paliação (p. ex., sangramento, perfuração, estenose).

Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), uma distância de segurança proximal in situ no estômago de 5 cm (tipo intestinal de Lauren) ou 8 cm (tipo difuso de Lauren) deve geralmente ser mantida, exceto em carcinomas mucosos (T1a N0 M0). A remoção de linfonodos dos compartimentos I e II é chamada de D2-LAD e é a linfadenectomia padrão no câncer gástrico. Pode ser considerada o padrão ouro.

A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/extensão do tumor e pela margem de segurança exigida pelo tipo histológico.

Caso especial de câncer gástrico precoce
O câncer gástrico precoce é definido como um tumor restrito à mucosa e submucosa da parede gástrica, independentemente do status dos linfonodos, extensão e metástase distante. Por definição, a túnica muscular gástrica está livre de tumor.

O câncer precoce difere em relação à taxa de metástase linfonodal potencial. Tumores que já infiltram a submucosa não são candidatos ao tratamento endoscópico, pois há uma probabilidade de 4%–20% de metástase linfonodal. 

Cerca de 5% dos pacientes apresentam câncer gástrico precoce do tipo mucoso (pT1m), onde uma abordagem curativa por ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa. Esses pacientes têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de > 90%.

Indicação para ressecção endoscópica
Câncer gástrico superficial limitado à mucosa (cerca de 5% dos pacientes) e que atende aos seguintes critérios pode ser tratado por ressecção endoscópica:

• Lesões < 2  cm de tamanho em tumores elevados
• Lesões < 1 cm de tamanho em tumores planos
• Grau histológico: Bem ou moderadamente diferenciado (G1/G2)
• Sem ulceração macroscópica
• Invasão limitada à mucosa

O caso apresentado aqui foi diagnosticado com um tumor gástrico ulcerado de 5 cm na grande curvatura na zona de transição do terço médio para o distal do estômago. A histologia demonstrou câncer gástrico do tipo intestinal de Lauren, com estadiamento tumoral endossonográfico resultando em uT2, sem evidência de metástase linfonodal/distante. Portanto, indicação para gastrectomia com linfadenectomia D2.

• Estado geral de saúde reduzido (p. ex., devido à caquexia por câncer)
• Comorbidade significativa com inaptidão para anestesia e/ou cirurgia
• Tumor não ressecável com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou tronco celíaco 
• Qualquer metástase, exceto nos casos em que a ressecção total R0 pode ser alcançada (p. ex., carcinomatose peritoneal local, metástase hepática solitária, metástase em linfonodo distal solitário).
• Trombose da veia porta e outras doenças com circulação colateral venosa marcada (cirrose hepática)
• Em caso de obstrução de trânsito ou hemorragia tumoral não controlada por endoscopia, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo.

Obrigatório:

• Painel de química sanguínea com os chamados marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia com amostragem multinível (pelo menos 8 biópsias)
• Ultrassonografia da cavidade abdominal incluindo a pelve menor; de acordo com as diretrizes alemãs S3, a modalidade de imagem primária ao avaliar metástases hepáticas.
• Endossonografia para avaliar o estágio T, particularmente para avaliar câncer gástrico precoce (tipo mucosa/submucosa). Identificação de constelações de risco uT3/4 N+ e evidência de ascite perigástrica. Avaliação de linfonodos da categoria N1–2 é possível, mas apenas com sensibilidade e especificidade limitadas. 
• Estudo de TC do tórax e abdome (com agente de contraste i.v.)

Opcional:

• Laparoscopia de estadiamento em câncer gástrico avançado (cT3/cT4) para melhorar a precisão do estadiamento. Ela sozinha pode detectar metástases hepáticas subcapsulares pequenas previamente desconhecidas e carcinomatose peritoneal oculta, possivelmente mais IOUS (ultrassom intraoperatório) e biópsia por excisão.
• Lavagem peritoneal com citologia é opcional.
• Ressonância magnética deve ser reservada para aqueles pacientes onde a tomografia computadorizada não é possível.
• PET-CT não é rotineiramente recomendado no estadiamento de câncer gástrico.

De acordo com as diretrizes alemãs S3, a quimioterapia neoadjuvante é uma parte integral da estratégia de tratamento no câncer gástrico.

De acordo com a diretriz alemã atual, o câncer gástrico diagnosticado em estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável) deve ser submetido a quimioterapia perioperatória. Isso normalmente é instituído antes da cirurgia (neoadjuvante) e continuado pós-operatoriamente. Isso pode aumentar a taxa de ressecção R0, reduzir a taxa de recorrência sistêmica e melhorar o prognóstico geral.

Na quimioterapia pré-operatória planejada (T3/4)

1. 1. Implantes de porta
   2. Exploração laparoscópica opcional
   3. Stent em disfagia, se necessário

Na ressecção planejada

Se necessário, iniciar suporte nutricional antes da cirurgia em pacientes com perda de peso pré-operatória marcada.
(no dia anterior à cirurgia)

1. 1. Nutrição: Caldo claro
   2. Medidas laxantes 
   3. Painel de química sanguínea atualizado, grupo sanguíneo e concentrados de hemácias solicitados
   4. Profilaxia de trombose (HBPM - heparina de baixo peso molecular), meias de compressão) (ver diretriz sobre profilaxia de trombose, seção 1.10)

Riscos cirúrgicos gerais:

• Trombose, embolia pulmonar
• Pneumonia
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
• Infecção do trato urinário

Riscos cirúrgicos especiais:

• Mortalidade 2%–10%
• Decisão final quanto ao procedimento de ressecção real feita intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos (incl. pleura!)
• Falha na linha de sutura
• Falha na linha de sutura do remanescente duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Reconstrução gástrica hipoperfundida
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite e fístulas pancreáticas
• Cicatrização secundária
• Hérnia incisional

Possível necessidade de cirurgia estendida:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia

Evidência de:

• Perda de peso temporária
• Mudança nos hábitos alimentares
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão de sangue alogênico

1. • Anestesia geral
   • Sonda gástrica
   • CVC (cateter venoso central)
   • Bloqueio epidural
   • Cateter de Foley ou cateter suprapúbico intraoperatório

• Supino
• Braço direito aduzido
• Braço esquerdo abduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• Primeiro assistente de frente para o cirurgião
• Segundo assistente no lado direito cranial ao cirurgião 
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo, caudal ao primeiro assistente
• Possível terceiro assistente no lado esquerdo cranial ao primeiro assistente

• Sistema de Retrator Cirúrgico Gray
• Instrumentos longos (incluindo pinças Allis, pinças Nakayama, tesouras anguladas)
• Grampeadores (p. ex., GIA 75, TA 90, EEA)
• Coagulação, p. ex., com coagulador de feixe de argônio, bipolar

Analgesia pós-operatória: com epidurais, analgesia i.v. de suporte

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos)

Este link o levará à Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Cuidados pós-operatórios: Monitoramento em UTI (pelo menos 24h); drenos intra-abdominais alvo removidos dependendo da taxa de fluxo; série GI superior no dia pós-operatório 5 dependendo da condição do paciente; sonda nasogástrica removida se não houver vazamento; pontos removidos no dia pós-operatório 10–12; reposição de ferro e vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) durante o curso pós-operatório posterior (a partir de cerca de o terceiro mês pós-operatório).

Profilaxia de trombose venosa profunda: Deambulação precoce, meias de compressão, HBPM

Há um alto risco de tromboembolismo devido à cirurgia extensa. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas).

Este link o levará à Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação: Repouso físico até a cicatrização da ferida estar completa.

Fisioterapia: Deambulação precoce, exercícios de respiração profunda

Dieta: Nutrição parenteral e reposição de fluidos, nutrição enteral no dia pós-operatório 1–4 via sonda nasogástrica, alimentos sólidos apenas após série GI superior.

Movimento intestinal:

Se o movimento intestinal não começar por si só após 3–4 dias, um laxante leve pode ser indicado.

Incapacidade para o trabalho:
A incapacidade para o trabalho geralmente dura pelo menos 4 semanas.