Patogênese e Classificação
O pneumotórax espontâneo foi descrito pela primeira vez em 1933 por Kjaergaard com o mecanismo fisiopatológico de uma ruptura de uma bolha pulmonar periférica e vazamento de ar. (1) Ar livre no espaço pleural foi diagnosticado pela primeira vez em 1910 por Laennec em conexão com outras doenças, frequentemente tuberculose. A incidência é atualmente relatada como 22 casos por 100.000 habitantes por ano, com a proporção de homens para mulheres sendo 3:1. (2)
Classificação Clínica
- Pneumotórax Espontâneo Primário
O pneumotórax espontâneo primário afeta, por definição, indivíduos com pulmões saudáveis sem influência externa e espontaneamente, com um pico de idade abaixo de 30 anos. Não há associação com outras doenças pulmonares conhecidas. Formas especiais clinicamente relevantes, como pneumotórax hipertensivo e hemopneumotórax espontâneo, devem ser distinguidas. Ambas as formas ocorrem em até 5% dos casos com pneumotórax espontâneo e requerem tratamento imediato. (3, 4)
- Pneumotórax Espontâneo Secundário
No pneumotórax espontâneo secundário, uma doença pulmonar é encontrada no histórico médico do paciente. Essa forma de pneumotórax, portanto, ocorre com mais frequência em idades mais avançadas como uma manifestação de enfisema pulmonar grave, carcinoma brônquico e outras doenças pulmonares. Um pneumotórax hipertensivo ocorre significativamente mais frequentemente aqui do que no pneumotórax espontâneo (15-30%). (3)
- Pneumotórax Traumático
O pneumotórax traumático é definido por um impacto externo, com a causa mais comum sendo um procedimento médico, por exemplo, iatrogênico após punção. Um trauma torácico penetrante ou contuso também pode causar um pneumotórax por lesão pulmonar direta ou contusão grave com laceração do parênquima pulmonar.
- Pneumotórax Catamenial
O pneumotórax catamenial é uma forma especial rara de pneumotórax espontâneo, onde focos de endometriose na superfície pulmonar desencadeiam um pneumotórax dependente do ciclo.
Apresentação Clínica
A sintomatologia clínica de um pneumotórax é muito variável, mas geralmente consiste em uma combinação de dor torácica e falta de ar. Uma conexão relacionada à anamnese com atividade física não desempenha papel e não é documentada na literatura. No pneumotórax hipertensivo, desenvolve-se um mecanismo de válvula, levando a um aumento contínuo da pressão intratorácica com compressão do retorno venoso ao coração. Os sintomas clínicos derivados disso incluem taquicardia, hipotensão, taquipneia, dispneia e falta de ar, bem como, em estágios posteriores, congestão venosa no pescoço superior, hipóxia e choque cardiogênico. No hemopneumotórax espontâneo, ocorre uma perda rápida de sangue de 1-3 litros devido à ruptura de uma adesão bem vascularizada e à combinação de pressão intratorácica negativa e boa perfusão pleural. Além da imagem típica, uma queda de hemoglobina e, com o tempo, um choque hipovolêmico podem ser diagnosticados no hemopneumotórax. (4)
Diagnóstico por Imagem
Na apresentação clínica variável, a imagem desempenha um papel crucial no diagnóstico. A radiografia torácica é comparada à ultrassonografia torácica. Com experiência apropriada, a ultrassonografia é superior à radiografia simples e atinge sensibilidade semelhante à tomografia computadorizada. Devido à sua disponibilidade à beira do leito, execução rápida e ausência de exposição à radiação, a ultrassonografia é o exame ideal para essa condição. A ultrassonografia também pode ser usada posteriormente na terapia com drenagem para determinar a altura da incisão e, por exemplo, excluir uma elevação diafragmática. Em casos de doenças pulmonares pré-existentes pronunciadas ou cirurgia torácica anterior, a avaliação da ultrassonografia é significativamente mais difícil, razão pela qual uma radiografia e possivelmente uma tomografia computadorizada são frequentemente úteis.
Tratamento
O tratamento de qualquer forma de pneumotórax geralmente requer a colocação de um dreno torácico e conexão a um sistema de drenagem contínua para apoiar a reexpansão pulmonar. A terapia conservadora não intervencionista é muito debatida e praticada de forma diferente internacionalmente. Em pacientes com pneumotórax pequeno (menos de 20% do volume do hemitórax) e ausência clínica de sintomas, a observação também é adequada.
Recorrência e Cirurgia
O risco de recorrência para pacientes com pneumotórax espontâneo é de 20-30%. (6) Em casos de pneumotórax grande, alterações bolhosas no ápice pulmonar ou anamnese de recorrência, esse risco pode aumentar para 70-100%. (7)
A operação de um pneumotórax é, portanto, indicada não apenas no caso de uma fístula aérea persistente ou drenagem insuficiente, mas também como profilaxia de recorrência em uma constelação de risco correspondente. Usando toracoscopia videoassistida, ressecção do ápice pulmonar e pleurectomia, o risco pode ser reduzido para 2-8%. (8)