Gestão perioperatória - Ressecção em cunha uniportal e pleurectomia

Alto risco individual de recorrência e preferência do paciente

• Ao realizar pleurodese operatória e ressecção em cunha do ápice pulmonar, uma taxa de recorrência inferior a 5% pode ser alcançada.

Fístula aérea persistente ou drenagem torácica insuficiente

• Se houver uma fístula aérea persistente após a colocação da drenagem torácica ou reexpansão incompleta do pulmão, a intervenção cirúrgica é recomendada.

• Falta de reserva cardiopulmonar para ventilação pulmonar
• Intolerância à anestesia geral
• Distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes
  • O uso permanente de ASA 100mg não constitui uma contraindicação.
  • Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como inibidores da agregação plaquetária (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto), ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), uma consulta interdisciplinar deve desenvolver um plano terapêutico quanto à indicação para anticoagulação, a possibilidade de ponte com heparina e o risco de sangramento cirúrgico.

Em pneumotórax espontâneo primário, diagnósticos pré-operatórios específicos não são necessariamente requeridos. No entanto, em pacientes predominantemente muito jovens, realizar uma tomografia computadorizada de baixa dose pode ser considerado para evitar perder patologias potenciais intraoperatórias.

• Raspagem da parede torácica, se necessário
• Antibiótico de dose única com Cefuroxima 1,5g intravenoso aproximadamente 30 minutos antes da incisão da pele.

Além dos riscos cirúrgicos gerais, como trombose, embolia, alergia, infecção, sangramento e distúrbio de cicatrização de feridas, riscos específicos devem ser esclarecidos:

• Lesão em estruturas adjacentes, particularmente a traqueia e os brônquios principais, vasos principais e o esôfago, necessitando extensão correspondente do procedimento
• Dano ao nervo frênico com elevação diafragmática no lado afetado e lesão (especialmente em cirurgia do lado esquerdo) ao nervo laríngeo recorrente com paralisia das cordas vocais no lado afetado
• Fístula aérea pós-operatória após ressecção em cunha
• Fístula linfática pós-operatória com quilotórax
• Hemorragia pós-operatória com possível necessidade de reoperação
• Arritmias cardíacas
• Lesões por posicionamento

Alternativa de tratamento: Pleurodese com talco, terapia conservadora

Anestesia por intubação com ventilação monopulmonar do lado oposto.

Para posicionamento padrão (representado aqui para operações do lado direito) em procedimentos cirúrgicos torácicos minimamente invasivos, recomenda-se a posição lateral hiperextendida.

• Dobramento da mesa cirúrgica no nível da ponta da escápula
• Alinhamento horizontal da parede torácica usando uma leve posição anti-Trendelenburg
• Estabilização da posição usando suportes laterais acolchoados na área do abdômen e da coluna lombar, bem como um travesseiro em forma de U entre as pernas. Pode ser ocasionalmente útil usar um suporte adicional para o ombro.

Finalmente, é importante acolchoar áreas sensíveis à pressão e colocar a cabeça em um anel de gel para evitar flexão excessiva da coluna cervical. O braço do lado operatório é posicionado lateralmente usando um suporte de braço e deve ser colocado abaixo do nível do ombro para evitar qualquer obstrução potencial durante a operação subsequente.

A disposição (a imagem mostra uma operação do lado direito) do cirurgião e assistentes ventralmente e oposto à enfermeira da sala de cirurgia foi descrita pelo grupo de trabalho de Copenhague liderado por Hendrik Hansen. Especialmente em VATS uniportal, mas também em VATS de 3 portas, o trabalho ótimo pode ser realizado aqui através da minitoracotomia localizada anterolateralmente.

• Anel de proteção de ferida em folha (retrator de ferida)
• Instrumentação VATS padrão com instrumentos curvos
  • Beamer de argônio para hemostasia e pleurodese recomendado
• Dispositivo de grampeamento endoscópico
  • Para tecido pulmonar enfisematoso, o reforço da linha de grampos antes da transecção do parênquima é aconselhável.
• Aplicador de clipes de titânio

• Analgesia Pós-operatória

Devido à dor causada pela drenagem torácica, é aconselhável uma analgesia combinada de um analgésico não opioide (por exemplo, metamizol) em combinação com um opioide de baixa dose (por exemplo, tilidina). Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-operatória por Procedimentos) e para a diretriz atual Gerenciamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.

• Acompanhamento Médico
  • Controle por raio X na mesa operatória
  • Drenagem torácica com sucção de 20 mmHg por cerca de 2 dias pós-operatórios, remoção após controle por raio X se o volume de secreção for inferior a 250 ml/24 h e nenhuma fístula de ar for detectada
• Profilaxia de Trombose

Nos pacientes frequentemente jovens sem comorbidades significativas, a profilaxia de trombose pós-operatória pode possivelmente ser omitida ou a duração da terapia encurtada. Atualmente não há recomendações claras. A profilaxia padrão de trombose após procedimentos cirúrgicos torácicos inclui terapia por 14 dias com heparina de baixo peso molecular por via subcutânea, considerando comorbidades, função renal e controle laboratorial para excluir HIT. Link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

• Mobilização

Mobilização completa possível a partir do 1º dia pós-operatório

• Fisioterapia

Mobilização, exercícios respiratórios e mobilização de secreções

• Progressão da Dieta

Dieta regular

• Regulação Intestinal

Analgesia opioide acompanhante

• Incapacidade para o Trabalho

Aproximadamente 14 dias, considerando o tipo de trabalho e a situação do paciente