Gestão perioperatória - Angioplastia transluminal percutânea (PTA) e colocação de stent em estenose bilateral da artéria renal - Cirurgia vascular

• RAS unilateral ou bilateral de alto grau (>70%) com o objetivo de preservação de órgãos (veja a indicação no clipe de vídeo)
• RAS em função renal única
• Displasia fibromuscular das artérias renais com estenose e hipertensão
• Hipertensão arterial difícil de controlar em RAS

A angioplastia não é indicada em estenose da artéria renal assintomática (mesmo se bilateral).

Em estenose unilateral e função renal global prejudicada, o rim a jusante da estenose geralmente foi poupado da pressão arterial elevada, enquanto o rim com lúmen arterial normal foi prejudicado pela hipertensão crônica (mecanismo renina-angiotensina). Frequentemente, a angioplastia da artéria renal da estenose unilateral pode então melhorar a função do rim pós-estenótico. 

A revascularização da artéria renal não é promissora em rins com diâmetro longitudinal inferior a 8 cm e/ou proteinúria >1 g/dia.

(Veja também a diretriz alemã Leitlinie - S2K Erkrankungen der Nierenarterie) [Diretriz de Consenso S2 - Distúrbios da artéria renal)

• ASA IV
• Malignidade incurável
• Intervenção endovascular: vasos de acesso inadequados

Angiografia detalhada para cirurgia vascular:

• Status do pulso, status Doppler das pernas, ultrassonografia Doppler com fluxo colorido das artérias carótidas
• Ultrassonografia duplex abdominal com estudo de fluxo sanguíneo na artéria renal e parênquima
• Ultrassonografia duplex de vasos de acesso potenciais
• Clearance renal separado para cada rim (cintilografia)
• Angiografia por RM do segmento aórtico renal (direção das artérias renais → cefálica, caudal)

Também:

• Raio-X de tórax
• Ecocardiografia (função ventricular esquerda e espessura mural)
• ECG, possivelmente ECG de esforço (sinais de isquemia)
• Painéis laboratoriais (hemácias; coagulação; lipídios sanguíneos; eletrólitos; teste de função renal)
• Exame clínico da região de acesso (ex. infecção inguinal)

• Marque o lado do RAS no paciente antes da cirurgia
• Depilação do abdômen e de ambas as virilhas
• Mantenha o paciente em jejum por 6 horas antes da cirurgia
• Como o procedimento pode durar várias horas → Cateter de Foley (se o procedimento for sob anestesia local, uma bexiga urinária dolorosamente cheia torna o paciente inquieto e também pode desencadear sensações vagais e cardíacas)

• Mudança da via de acesso, p.ex. transfemoral -> transcubital
• Transfusão de sangue alogênico, hepatite, HIV
• Reação alérgica, p.ex. meios de contraste
• Nefropatia induzida por agente de contraste, possivelmente diálise vitalícia
• Hematoma/ sangramento secundário do local de punção na virilha
• Dissecção vascular nas artérias femoral ou ilíaca, possivelmente requerendo reparo cirúrgico aberto
• Formação de fístula AV, pseudoaneurisma na artéria femoral requerendo reparo cirúrgico
• Infecção inguinal, infecção profunda, sepse
• Lesão no nervo femoral
• Falha na dilatação da artéria renal com perfuração ou dissecção → conversão da abordagem cirúrgica para exposição abdominal aberta, coleta de enxerto venoso, p.ex., perna
• Perfuração do parênquima renal e hemorragia renal requerendo exposição aberta; possivelmente nefrectomia, se a hemorragia não puder ser controlada
• Desalinhamento do stent, migração secundária do stent→ possivelmente reparo cirúrgico
• Eliminação de RAS → hipotensão, isquemia cerebral (raro)  

• Anestesia local
• Anestesia regional
• Anestesia geral

• Supino, com braço abduzido

O cirurgião fica do lado a ser operado (= no clipe de vídeo, punção da artéria femoral esquerda), com o assistente de frente para ele/ela. A enfermeira instrumentadora fica à direita do assistente. O arco em C para angiografia intraoperatória se aproxima pelo lado direito, com o monitor posicionado à direita da cabeça do paciente e claramente visível para o cirurgião.

• Unidade DSA móvel ou estacionária ou sala de cirurgia híbrida
• Injetor de meio de contraste de alta pressão
• Várias bainhas (6F e maiores)
• Conjunto de instrumentos padrão para cirurgia vascular, retrator
• Vários fios-guia (Terumo®, fios mais rígidos com ponta macia especificamente para artérias renais)
• Vários cateteres guia (como RDC = Renal Double Curve, Hockey Stick, SIM 1 e 2 = Simmons type sidewinder)
• Balões de dilatação em diferentes tamanhos (3–6 mm)
• Stents de nitinol expansíveis por balão (4–6 mm, comprimento 20 mm, ex. Palmaz Genesis®; nitinol = liga de níquel-titânio) para angioplastia renal
• Tenha instrumentos prontos para conversão para cirurgia aberta emergente

Cuidado:

Intervenções na artéria renal requerem fios e cateteres mais longos do que intervenções nas artérias ilíacas ou aorta abdominal e cateteres guia especiais (ex., RDC, Hockey Stick, SIMS 1 e 2).

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática]

Cuidados pós-operatórios

• Heparina intravenosa adaptada ao peso (pelo menos 10.000 UI/24 horas) por 3 dias sobrepondo-se com inibidores da agregação plaquetária
• Tratamento de longo prazo com ASA 100 mg/d, mais clopidrogel 75 mg/d por 4 semanas
• Se o paciente estiver sendo tratado para DAC ou arritmias, solicite consulta cardiológica
• Monitoramento de 24 horas: ECG contínuo, nível de O2 periférico, monitoramento NIBP (->risco de  queda excessiva na pressão arterial)
• Verifique os parâmetros da função renal
• Estudo de acompanhamento de rotina com ultrassonografia duplex

Deambulação

• Após 24 horas

Fisioterapia

• Não requerida

Dieta

• Após 4 horas

Evacuação intestinal

• Não requerida

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 1 semana