Bypass aortofemoral bifurcado (enxerto bifurcado) para doença arterial oclusiva periférica estágio IIb–III

Incisão cutânea longitudinal cerca de 1 cm lateral à artéria femoral e secção do tecido subcutâneo com hemostasia meticulosa. Preservando os vasos linfáticos, divida os coletores linfáticos laterais imediatamente caudal à virilha entre clamps e fixe-os com ligaduras transfixantes. Dissecar e laçar a artéria femoral comum, a artéria femoral superficial e a artéria femoral profunda. Palpar a parede do vaso (qualidade, calcificação).

Dicas:

1. A primeira etapa é expor a virilha para que a cavidade abdominal permaneça aberta apenas por um curto período. Como resultado, o paciente esfria menos rapidamente, o que melhora a fase pós-operatória e permite uma extubação mais rápida.

2. O acesso lateral à artéria femoral permite um fechamento escalonado da virilha. Isso protege melhor a reconstrução vascular, e distúrbios superficiais de cicatrização de feridas, como necrose da margem da ferida, não resultam necessariamente em infecção profunda.

3. Especialmente no estágio IV de Fontaine da PAOD, os coletores linfáticos e linfonodos estão frequentemente marcadamente aumentados e representam uma fonte potencial de infecção para a reconstrução vascular. Portanto, a dissecção instrumental cuidadosa é imperativa, sem manipulação grosseira da ferida com os dedos!

4. A artéria femoral circunflexa medial localiza-se mediodorsalmente (artéria femoral -> artéria femoral profunda -> artéria femoral circunflexa medial). Sua localização e calibre variam muito e frequentemente é de grande calibre. Deve ser laçada separadamente e pinçada posteriormente, pois lesões neste vaso podem levar a sangramentos de difícil controle.

5. No estágio IV de Fontaine da PAOD, assim como em procedimentos repetidos, geralmente estão presentes aderências pronunciadas entre a artéria femoral e a veia femoral profunda. Nesses casos, espera-se uma dissecção demorada.

Após o pinçamento cruzado e incisão longitudinal da bifurcação femoral, instilar 2000 UI de solução salina heparinizada localmente, proximalmente na artéria femoral e distalmente nas artérias femoral superficial e profunda. Identificar um plano de dissecção adequado e realizar a TEA local.

Após inserir uma compressa de gaze úmida (fixada com tração) e cobrir a ferida inguinal com uma toalha abdominal úmida, realizar o mesmo procedimento na virilha esquerda (não ilustrado).

Dicas:

1. Não provocar dissecção distal.

2. Garantir exposição distal adequada em um segmento mole da artéria.

3. Se necessário, fixar com sutura uma placa que não afunila distalmente.

4. Se necessário, planejar uma profundaplastia, que requer exposição até a 3ª divisão do vaso.

5. Se, após a TEA dos vasos inguinais, a parede do vaso for fina e frágil e a sutura vascular cortar facilmente, um truque pode ser usado para salvar a situação. Para esse fim, dissecar uma tira de fáscia da musculatura da coxa e segurá-la contra o lado externo da parede do vaso como um contra-pledget para estabilização, incorporando-a na sutura vascular. Isso não apenas previne o rasgo da sutura desde o início, mas também permite reparar uma parede vascular já rasgada.

Realize uma laparotomia mediana do xifoide até a sínfise, contornando o umbigo pelo lado esquerdo.

Dicas:

1. Mantenha distância adequada do umbigo e não incise a pele tangencialmente, pois isso pode resultar em necrose da borda da ferida.

2. Se a incisão lesionar a cartilagem do xifoide, isso pode levar ao desenvolvimento de um chamado osso cicatricial (ossificação heterotópica). Portanto, a incisão deve começar ligeiramente lateral ao xifoide.

Após explorar o abdômen, desloque o cólon transverso para o abdômen superior e eviscere o intestino delgado. Abra o retroperitônio ligeiramente lateral à direita, sobre a aorta palpável e o eixo ilíaco direito, protegendo a artéria mesentérica inferior (AMI).

Prepare os túneis para a posterior passagem dos membros do enxerto por dissecção digital romba. À direita, o dedo da mão esquerda é orientado lateral à veia cava inferior no músculo iliopsoas, à esquerda na parte posterior da artéria ilíaca. Em ambos os lados, a tunelização é realizada posterior ao ureter (membros do enxerto mal posicionados podem levar a estenoses ureterais). A partir das virilhas, o dedo da mão direita tuneliza posterior ao ligamento inguinal respectivo. Os dedos de tunelização de ambas as mãos devem se encontrar no retroperitônio.

Dicas:

1. Quanto mais pronunciadas forem as estenoses da aorta e do eixo ilíaco, mais desenvolvidos são os colaterais no retroperitônio, e eles causam sangramento quando seccionados, que deve ser interrompido imediatamente.

2. A aorta é exposta até a veia renal esquerda cruzante, porque na maioria dos casos um segmento adequado para o pinçamento cruzado só será encontrado lá.