Gestão perioperatória - Bypass aortofemoral bifurcado (enxerto bifurcado) para doença arterial oclusiva periférica estágio IIb–III

Dependendo do comprimento da oclusão/estenose local, os critérios TASC permitem derivar opções de tratamento terapêutico. O comprimento da estenose e as regiões onde está localizada determinam o tipo de manejo: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para oclusões arteriais aorto-ilíacas

Exemplo em vídeo:

Clinicamente o paciente é classificado como Fontaine PAOD IIb–III e o angiograma pré-operatório demonstra: oclusão da artéria ilíaca comum direita e artéria ilíaca externa, estenose subtotal da artéria ilíaca externa esquerda incluindo estenose bilateral da bifurcação femoral.

-> TASC D, portanto recomendação para revascularização aberta

Classificação de PAOD de acordo com os estágios de Fontaine e categorias de Rutherford

• Riscos cardiopulmonares graves (p. ex. NYHA IV, DPOC GOLD estágio IV)
• Doença inflamatória abdominal aguda ou crônica (p. ex. colite ulcerativa florida, diverticulite sigmoideana recorrente)
• Histórico de múltiplos procedimentos abdominais extensos ("abdômen hostil")
• Cirrose
• Malignidade avançada

Histórico médico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> nicotina; hipertensão arterial; DAC; insuficiência cardíaca; diabetes mellitus; insuficiência renal manifesta com/sem dependência de diálise; distúrbios de coagulação

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Deformidades ortopédicas
• Cor da pele
• Cabelos
• Alterações tróficas
• Inchaço; edema; micose; fleuma; úlceras de perna etc.

Palpação com comparação contralateral

• Exame do pulso arterial
• Temperatura da pele

Ausculta arterial das extremidades com comparação contralateral

Índice Tornozelo-Braço (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

• Um ITB de < 0.9 é considerado prova da presença de DAP significativa.
• A medição ultrassonográfica Doppler não invasiva da pressão de oclusão para determinar o Índice Tornozelo-Braço (ITB) é um teste adequado para a presença de DAP.
• Para o diagnóstico de DAP, é utilizado o ITB com a menor pressão arterial no tornozelo.
• Um índice tornozelo-braço patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Ultrassonografia duplex codificada por cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias das extremidades
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto a região torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade cerca de 90%.
• Bem adequada como método de triagem

Angiotomografia

• Tomografia computadorizada multislice (MS-CT) usando meio de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (especialmente do tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose da veia porta/veia mesentérica; embolia da artéria pulmonar; DAP; tumores vasculares
• Prós: realizada rapidamente; detecção de doença concomitante relevante; imagem das artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Contras: exposição à radiação e meios de contraste; alergias (cerca de 3%); nenhuma avaliação funcional

Avaliação cardíaca

• ECG de repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Radiografia de tórax

Espirometria se necessário

Química clínica

• Hemograma completo
• Eletrólitos
• Coagulação
• Função renal
• Função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Enema na noite anterior à cirurgia
• Cabelos aparados no campo cirúrgico
• Concentrado de hemácias solicitado
• Cateter urinário de demora (Foley)
• Antibióticos profiláticos perioperatórios 30 minutos antes da cirurgia (veja recomendações alemãs KRINKO e do Robert-Koch-Institut)

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento maior; transfusões de sangue; transmissão de hepatite/HIV de unidades de sangue alogênico
• Alergia/incompatibilidade
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Lesão na pele, vasos e nervos, ex. devido ao posicionamento
• Queloides
• Hérnia incisional

Riscos cirúrgicos específicos

• Trombose do enxerto vascular e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia da perna, amputação
• Infecção do enxerto com sangramento das linhas de sutura; sepse; isquemia da perna; amputação
• Lesão em órgãos adjacentes como ureter, bexiga, baço, fígado; isquemia intestinal -> ressecção, formação de estoma
• Paraplegia no caso de artéria radicularis magna de origem baixa
• Lesões nervosas -> parestesia; dor; paralisia dos músculos da parede abdominal e da coxa
• Adesões peritoneais -> dor crônica, íleo mecânico
• Fístula linfática
• Sangramento secundário
• Impotência
• Aneurisma anastomótico/do enxerto
• Função renal prejudicada devido à angiografia intraoperatória