Manejo cirúrgico na isquemia mesentérica crônica (IMC).
A IMC é principalmente secundária à doença aterosclerótica das artérias mesentéricas (artérias mesentéricas superior e inferior, tronco celíaco). Sua incidência é de cerca de 1-2% de todas as patologias abdominais. Devido a excelentes colaterais, processos oclusivos crônicos extensos das artérias mesentéricas serão compensados por um longo tempo e permanecerão assintomáticos. A doença geralmente se manifesta quando pelo menos duas artérias foram afetadas. A artéria intestinal que causa os sintomas é a artéria mesentérica superior, que está envolvida em 85% de todos os casos. O problema na IMC é principalmente sua progressão, que ultimately resulta em falha da circulação colateral e infarto mesentérico fatal com alta mortalidade ("isquemia visceral aguda sobre crônica").
Uma característica típica é a calcificação próxima à aorta, que obstrui o influxo para a distribuição arterial ainda saudável. Oclusões distantes da origem arterial ou em longa distância são menos comuns e indicam outras doenças metabólicas (diabetes, insuficiência renal crônica, amiloidose).
Semelhante à classificação de Fontaine [1], a apresentação clínica da IMC é classificada em 4 estágios:
| Estágio I: | Assintomático, mas evidência de patologia |
| Estágio II | Dor abdominal intermitente (claudicação abdominal, angina intestinal) |
| Estágio III | Dor abdominal em repouso |
| Estágio IV | Morte tecidual isquêmica (infarto mesentérico) |
No estágio II e III, a indicação para tratamento é absoluta. Em pacientes assintomáticos (estágio I), não há indicação para tratamento, mas os pacientes devem ser acompanhados de perto. Exceções incluem pacientes assintomáticos elegíveis para reparo concomitante da artéria intestinal em aneurisma aórtico ou doença oclusiva aorto-ilíaca.
Revascularização endovascular vs. aberta (RE vs. RA).
Uma revisão sistemática da literatura sobre o manejo da IMC, compreendendo 43 artigos com 1795 pacientes, foi apresentada em 2013.[2] A morbidade e mortalidade perioperatórias foram menores com RE do que com RA, e não houve diferenças na sobrevivência entre ambos os procedimentos. No grupo de RA, as taxas de patência primária e secundária foram melhores e a taxa de recorrência foi menor. Os autores recomendaram RE como tratamento de primeira linha na maioria dos pacientes com IMC, e RA deve ser limitada àqueles pacientes que não são elegíveis para RE ou têm baixo risco cirúrgico e longa expectativa de vida.
A primeira meta-análise comparando RE versus RA data de 2015.[3] Um total de 4255 pacientes foram submetidos a RE primária e 3110 a RA primária. Não houve diferença estatisticamente significativa entre ambos os procedimentos para sobrevivência em 30 dias, taxa de complicações pós-operatórias e mortalidade a longo prazo. Em contraste, as taxas de patência a longo prazo revelaram claramente a superioridade da RA, razão pela qual os autores da meta-análise se referiram ao procedimento aberto como o padrão ouro na IMC, mas ainda enfatizaram os benefícios do manejo inicial com RE devido à sua natureza minimamente invasiva.
No banco de dados Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2000 a 2012, Zettervall et al. encontraram um total de 14.811 revascularizações para IMC em 2017, das quais 10.453 foram realizadas por RE e 4358 por RA.[4] Durante o período estudado, RE aumentou de 0,6 para 4,5/milhão de população, enquanto RA permaneceu em grande parte constante em 1-1,1/milhão de população. Ao mesmo tempo, a mortalidade anual devido à IMC permaneceu estável em 0,6-0,7 mortes/milhão de população durante o período de observação. Os números mostram que, com taxas de RA estáveis, RE na IMC aumentou significativamente sem afetar a mortalidade baseada na população devido à IMC.
Outra análise do banco de dados NIS de 2017 examinou 4150 pacientes com IMC tratados entre 2007 e 2014 por reparo endovascular (3206 = 77,2%) ou aberto (944 = 22,8%).[5] Após RE, a taxa de eventos cerebrais e cardíacos graves e complicações foi significativamente menor do que após RA. Além disso, RE foi associada a custos menores e menor tempo de internação hospitalar.
Uma série comparando RA com RE foi publicada pela Mayo Clinic.[6] 187 pacientes foram submetidos a RA e 156 a RE. O período de acompanhamento foi de 96 ± 54 meses. A mortalidade precoce foi quase idêntica em 2,7% (RA) e 2,6% (RE). A sobrevivência a longo prazo foi criticamente afetada pelas comorbidades do paciente e não revelou diferença significativa entre ambos os grupos: Sobrevivência em cinco anos com RA 60%, com RE 57%. Os autores concluíram que não era o tipo de revascularização que era crítico para o resultado a longo prazo, mas a idade do paciente, diabetes e insuficiência renal.
Entre 2008 e 2012, Zacharias et al. trataram um total de 215 vasos para IMC em 161 pacientes.[7] 116 pacientes (72%) foram submetidos a RE, e 45 (28%) a RA. A mortalidade perioperatória geral foi de 6,8%, e a patência primária em 3 anos foi significativamente maior para RA (91%) do que para RE (74%). A sobrevivência a longo prazo, por outro lado, foi significativamente maior após RE (95%) do que após RA (78%). Enquanto a mortalidade perioperatória não diferiu significativamente, o tempo de internação hospitalar após RE foi significativamente menor, mas associado a uma taxa maior de reestenose quando comparado com RA. RE beneficiou a maioria dos pacientes com lesões curtas ≤ 2 cm e maior risco cirúrgico, enquanto RA beneficiou pacientes com alterações marcadas na aorta abdominal e lesões longas > 2 cm próximas às origens do tronco celíaco e artéria mesentérica superior.