Gestão perioperatória - Bypass venoso iliacomesentérico em oclusão da artéria mesentérica superior—Cirurgia Vascular

• Angina intestinal devido a estenose segmentar curta da artéria mesentérica superior (AMS) próxima à sua origem ou oclusão devido a suprimento sanguíneo colateral inadequado via tronco celíaco
• Falta de indicação para tratamento intervencionista, p.ex., em estenose longa na origem da estenose/oclusão da AMS).
• Falha do manejo intervencionista

Clipe de vídeo: Oclusão da AMS próxima à sua origem com oclusão do tronco celíaco

Grau de isquemia e indicação geral para cirurgia

• estenoses de longa distância e multifocais da AMS > 6 cm geralmente não se prestam a reparo aberto
• Processos oclusivos multissegmentares da AMS, p.ex. na tromboangeíte obliterante (doença de Winiwarter-Buerger) ou lúpus eritematoso
• ASA IV
• DPOC GOLD IV

Aspectos chave primeiro:

1. Síndromes de isquemia intestinal crônica: Apenas imagens diagnósticas fornecem insights úteis!

2. Geralmente há múltiplas comorbidades (vasculares) -> exame detalhado por cirurgiões vasculares e angiologistas.

3. O paciente deve passar por avaliação para identificar outras doenças abdominais, especialmente para excluir malignidades.

4. Diagnóstico atrasado > 12 months porque o diagnóstico diferencial incluiu a doença tarde demais.

Histórico médico

Tríade típica na má perfusão da AMS:

• dor abdominal pós-prandial iniciando logo (cerca de 20 min) após a ingestão de alimentos e diminuindo após 3-4 horas (angina intestinal)
• restrição reativa na ingestão de alimentos -> perda de peso, atrofia muscular, astenia ("síndrome de pequenas refeições")

A ausência de perda de peso não exclui o diagnóstico!

Isquemia do sítio de distribuição do tronco celíaco resulta em náusea, vômito e meteorismo; constipação é mais provável de resultar de doença da artéria mesentérica inferior.

Ultrassonografia duplex para avaliação dos vasos intestinais

• Estenose tipicamente na origem
• Taxa de fluxo aumentada—taxas de fluxo maiores que 200 cm/s são consideradas patognomônicas para estenose de alto grau—bem como fluxo turbulento

Angiografia por TC ou angiografia por RM

• com reconstrução de imagem

angiografia por subtração digital das artérias intestinais em 2 planos

• ao planejar uma intervenção

Ultrassonografia abdominal

ECG (de esforço)

Raio-X de tórax

Painéis laboratoriais

• Hemograma, eletrólitos, coagulação, parâmetros de retenção renal, lipídios sanguíneos

Abordagem diagnóstica em estágios para isquemia intestinal

• Avaliação ultrassonográfica para verificar se uma veia safena magna autóloga está disponível como bypass (possivelmente enxerto sintético)
• Identificar grupo sanguíneo, providenciar concentrados de hemácias, se necessário
• Enema
• Sonda vesical de demora

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV por transfusões de sangue alogênico
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele/vascular/nervos, p.ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloide

Riscos específicos deste procedimento

• Hérnia incisional
• Aderências abdominais, íleo
• embolia periférica intraoperatória em artérias ilíacas/pernas -> intervenção cirúrgica, em caso de perna isquêmica incluindo amputação
• Infecção maciça → sangramento, peritonite, sepse; possível reoperação com explantação do enxerto vascular
• Lesão em órgãos vizinhos (ureter, bexiga, intestino, fígado, baço); estoma intestinal
• Perfussão prejudicada ou lesão nervosa da medula espinhal (paralisia, disfunção erétil)
• Em caso de bypass de veia autóloga: Sangramento secundário, infecção, queloide
• Angiografia intraoperatória: Agente de contraste → insuficiência renal
• Infecção/estenose do bypass → perfussão prejudicada dos órgãos afetados, reoperação
• Perfussão intestinal prejudicada → distúrbio de defecação, má absorção, colite isquêmica → ressecção, possivelmente colostomia

Anestesia geral

Posição supina, braço direito aduzido, braço esquerdo abduzido. O corpo superior deve ser ligeiramente retroflexionado no nível da transição toracoabdominal entre o osso púbico e o xifóide para aumentar a distância entre a crista ilíaca e o arco costal.

À direita do paciente fica o cirurgião, em frente a ele a assistência. A profissional de enfermagem instrumentadora fica na direção dos pés, ao lado da assistência.

• Retrator de parede abdominal
• Pinças aórticas, pinças bulldog
• Suturas vasculares monofilamento, não absorvíveis (3/0 a 6/0)
• Cell-Saver

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• UTI por 24 horas, depois UMI
• Estabilização cardiovascular, monitoramento da função pulmonar
• Gerenciamento equilibrado de infusão e transfusão
• Antibióticos de amplo espectro
• Monitoramento laboratorial (lactato sérico, leucócitos, PCR, equilíbrio ácido-base)
• Monitoramento de pulsos nas pernas, avaliação da perfusão capilar nos pés.
• Retorno precoce à nutrição enteral

Anticoagulação

Heparina

• Dia pós-operatório 1: 7500 UI via bomba de infusão
• Dia pós-operatório 2–4: 15000 UI via bomba de infusão
• A partir do dia pós-operatório 5: heparina de baixo peso molecular

Fenprocumona por pelo menos 6 meses ou mesmo vitalícia

• Em reparo com enxertos sintéticos longos ou bypasses venosos, p.ex., ilíaco-celíaco, ilíaco-mesentérico
• Em oclusões vasculares múltiplas

AAS 100 mg

• Reparo direto
• Bypasses curtos, p.ex., aorto-celíaco (subdiafragmático)
• Enxertos de interposição, aorto-celíaco/-mesentérico ou aortoarterial

Deambulação

• A partir do dia pós-operatório 2 sentado na beira da cama

Fisioterapia

• Exercícios isométricos
• Exercícios respiratórios

Dieta

• Retorno precoce à nutrição enteral, p.ex. com fórmula oral de alto teor calórico
• Possivelmente ganho de peso com várias refeições ao dia, ricas em carboidratos, sem alimentos que causem flatulência

Evacuação intestinal

• Possivelmente no dia pós-operatório 3 (enema, ácido amidotrizoico; neostigmina como último recurso)

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 3 meses

Lembre-se sempre!

• Redução de risco (tratamento da doença subjacente, sem mais nicotina, redução dos níveis de colesterol)
• Acompanhamento anual ou bienal com ultrassonografia duplex