Gestão perioperatória - PTA da artéria ilíaca comum direita e da artéria ilíaca externa em DAOP estágio IIb

De acordo com os critérios TASC, opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização decidem sobre a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC de oclusões vasculares aorto-ilíacas

Exemplo de vídeo: TASC B, estenose de alto grau da A. iliaca externa e estenose de 50 % da A. iliaca communis à direita, clinicamente estágio IIb de DAOP de acordo com Fontaine → Indicação para reconstrução endovascular

• ASA IV
• Infecções na virilha (p.ex. Eritrasma)

Histórico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> Tabagismo, hipertensão arterial, DAC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, hiperlipidemia, insuficiência renal manifesta com/sem necessidade de diálise, coagulopatias

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Má posições ortopédicas
• Cor da pele
• Crescimento de pelos
• Alterações tróficas
• Inchaço, edema, micoses, fleimões, úlceras de perna etc.    

Palpação comparativa bilateral

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Ausculta comparativa bilateral das artérias das extremidades

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica artéria tibial posterior/PA sistólica artéria braquial

• Um valor de ITB de < 0.9 é considerado prova da presença de DAP relevante.
• Determinação do índice tornozelo-braquial (ITB) por medição não invasiva da pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para detectar DAP.
• Para o diagnóstico de DAP, o valor de ITB com a pressão arterial de tornozelo mais baixa é decisivo.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Sonografia duplex codificada por cor

• Carótidas, aorta abdominal, artérias das extremidades
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto na área torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade aprox. 90%   
• Bem adequado como método de triagem

Angiografia por RM com contraste ou alternativamente angiografia por TC

• Validação de achados ou para planejamento terapêutico

Verificação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Se necessário, espirometria

Laboratório

• Hemograma completo
• Eletrólitos
• Coagulação
• Valores de retenção
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Tipo sanguíneo

• Marque o lado, depilação
• Jejum de 2 – 6 horas dependendo do padrão da clínica
• Bota de algodão para evitar lesões por pressão relacionadas ao posicionamento
• Suspender inibidores de agregação plaquetária; em terapia dupla, decisão individual dependendo do perfil de risco cardíaco

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de hepatite/HIV através de produtos sanguíneos de doadores
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vasos, nervos, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Cirúrgicos Específicos

• Oclusão vascular recorrente, possivelmente intervenção adicional, amputação (parcial)
• Dissecção/rasgo vascular por cateter balão, possivelmente stent ou bypass
• Procedimento alternativo -> Bypass
• Fístula AV, pseudoaneurisma
• Infecções, sepse, amputação
• Lesão nervosa com disestesia ou dor, fraqueza ou paralisia parcial da extremidade
• Embolia ao retirar o cateter balão, p.ex. gangrena na área do pé, amputação
• Linfedema
• Comprometimento da função renal devido ao agente de contraste durante angiografia intraoperatória

• em pacientes cooperativos anestesia local, caso contrário ITN

• Posição supina
• braço ipsilateral abduzido, contralateral aduzido (devido ao arco em C)

• Cirurgião no lado a ser operado
• Assistente oposto ao cirurgião
• Especialista em sala de cirurgia em direção aos pés ao lado do assistente
• angiografia intraoperatória: o arco em C vem do lado contralateral, assim como o monitor ao lado da cabeceira do paciente

• Instrumentação para intervenção (cateteres de dilatação de diferentes tamanhos e comprimentos, fios-guia, bainhas 5F a 7F)
• unidade móvel de DAS
• solução de heparina-salina

Em reserva:

• instrumentação vascular atraumática especial com retractores de ferida
• pinças de ângulo de 120°
• pinça Profunda
• tesoura de Pott
• cânulas de botão de diferentes tamanhos
• material de sutura monofilamento tamanho 5-0 a 6-0 com agulha atraumática

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a atual Diretriz para o Tratamento de Dor Aguda Perioperatória e Pós-Traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• Monitoramento próximo dos sistemas cardiovascular e pulmonar
• Controle de pulsos das extremidades, ultrassonografia duplex
• Heparinização terapêutica adaptada ao peso; no dia da cirurgia apenas 10.000 UI a partir da 4ª hora pós-operatória (risco de ressangramento), depois aumentar a dose de heparina
• Agentes antiplaquetários como medicação de longo prazo, sobrepondo com heparina a partir do 3º dia pós-operatório

Mobilização

• a partir do 1º dia pós-operatório

Fisioterapia

• geralmente dispensável

Progressão da Dieta

• 3 horas pós-operatórias

Regulação Intestinal

• geralmente dispensável

Incapacidade para o Trabalho

• 2-3 semanas