Complicações - Cirurgia de acesso para diálise: Fístula braquiocefálica (“fístula antecubital direta”) - Cirurgia Vascular

• Veia selecionada inesperadamente inadequada (p.ex., trombose parcial) ou arteriosclerose marcada da artéria braquial (raro)
• Dependendo da situação, fístula basílica com mobilização anterior, shunt de Collier (axilo-axilar) ou confecção de fístula em loop antebraquial ou braquial 

Estenoses periféricas

Evidência de obstrução progressiva:

• Alterações no thrill do shunt
• Alterações no sopro de ausculta (caso extremo: "grito de gaivota" em estenose de alto grau)
• Fístula com abaulamento local
• Desempenho inadequado da fístula para diálise ("fístula falhando")

Avaliação diagnóstica: ultrassonografia duplex codificada por cores, possivelmente angiografia

• Fluxo sanguíneo reduzido em mais de 25% ou caído abaixo de um limite absoluto de 300 ml/min para fístulas AV antebraquiais (FAVs) ou 600 ml/min em enxertos.
• Avaliação da anastomose
• Evidência de estenose
• Em estenose central: angiografia

Em até 75% das estenoses em fístulas radiocefálicas, as estenoses estão presentes na vizinhança imediata da anastomose. Em aproximadamente 50% das estenoses em fístulas braquiais (veia cefálica e basílica), as estenoses estão presentes na região ostial da veia da fístula (veia subclávia e axilar).

Oclusão da fístula – classificação de Mickley*

*Mickley V (2004) Stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulae and grafts: the surgeons`s point of view. Nephrol Dial Transplant 19:309–311

Manejo

• Intervenção precoce mesmo em uma "fístula falhando", não espere por estenose plena
• Estenoses perto da anastomose no antebraço: Proximalização da anastomose
• Estenoses na parte venosa da fístula: angioplastia percutânea por balão
• Estenose recorrente: intervenção cirúrgica; estenose curta → plástica com patch, estenose longa → conduto ponte

Estenoses venosas centrais

Causa

• Muitas vezes sequelas tardias de cateteres venosos centrais, desenvolvimento gradual

Apresentação

• Sintoma cardinal: aumento edematoso da circunferência do braço!
• Possivelmente também marcações venosas aumentadas no braço superior e abertura torácica
• Oclusão completa com ausência de fluxo sanguíneo colateral: necrose da mão possível

Avaliação diagnóstica

• Flebografia por RM
• Angiografia com stand-by para intervenção

Manejo

• Intervenção baseada em cateter
• Taxa de patência de 1 ano em PTA de até 43% (70% quando combinada com stent).
• Problemas mecânicos com stent da veia subclávia entre clavícula e 1ª costela → ressecção da 1ª costela pode se tornar necessária
• Taxa de patência de um ano em plástica com patch e cirurgia de bypass quase 90%
• Opção viável: Bypass da veia axilar para veia jugular interna

Trombose da fístula

Causa

• Na maioria das vezes estenose pré-existente

Avaliação diagnóstica

• História médica: sinais iniciais, p.ex., estenoses prévias documentadas, dilatações por balão anteriores.
• Exame clínico: dilatação aneurismática perto da estenose sugere estreitamento
• Ultrassonografia duplex codificada por cores é de menor importância, mas útil mesmo assim: extensão da trombose, problema de entrada a montante, escoamento central prejudicado

Manejo

• Emergência no caso de fístulas AV nativas devido ao risco iminente de lesão da parede vascular por reação inflamatória tromboflebítica
• Intervenção rápida também em enxertos sintéticos, no entanto, recanalização bem-sucedida mesmo após 1 semana é geralmente possível
• Trombectomia com cateter de Fogarty, em enxertos sintéticos também trombectomia baseada em cateter
• Angioplastia com patch, proximalização da anastomose arterial ou transposição da anastomose venosa, ou enxerto ponte podem também ser necessários
• Monitoramento intraoperatório imediato necessário: Medição de fluxo, angiografia ou ultrassonografia duplex codificada por cores
• Lise local perdeu sua importância

Oclusão recorrente da fístula sem causa morfológica tangível

• Compressão externa (p.ex., durante o sono)
• Baixo débito cardíaco
• Hipotensão
• Hematocrito elevado (pós-diálise)
• Coagulopatia não diagnosticada

Aneurisma

Morfologia

• Abaulamento estendido com parede vascular fina combinado com alto fluxo sanguíneo ou estenose

Causa

• Destruição da parede vascular por punções repetidas (no mesmo local) e substituição por tecido cicatricial.
• Degeneração do material em enxertos de PTFE
• Raro: Infecção

Manejo

Embora aneurismas de shunt per se não exijam cirurgia, eles:

• exigem intervenção se complicações forem iminentes, p.ex., trombos murais, tromboflebite, infecção, perfuração iminente, sobrecarga cardíaca
• também exigem intervenção quando a diálise é obrigatória e o posicionamento ideal da cânula não é mais possível; abaulamento aneurismático não deve ser puncionado por princípio porque muitas vezes está parcialmente trombosado.

Opções de tratamento

• Ressecção do aneurisma com anastomose direta
• Ressecção do aneurisma com enxerto ponte
• Aneurismorrafia (material ressecado pode ser usado para plástica com patch)
• Confecção de uma nova fístula AV

Pseudoaneurisma (aneurisma espúrio)

Fisiopatologia

• Local de punção da fístula é ocluído por trombo local e seguro acima dele por tecido conjuntivo
• Se o mecanismo acima falhar, ou houver também superinfecção do hematoma perivascular ou lesão por pressão na pele com necrose -> ruptura iminente com possível sangramento maciço

Manejo

Intervenção rápida em pseudoaneurisma em expansão ou infectado

• Em caso de sangramento ativo (maciço) -> curativo compressivo, torniquete braquial
• Enxerto ponte: Enxerto sintético, bioenxerto, enxerto ponte venoso em casos excepcionais
• Não coloque o enxerto no mesmo leito de ferida que a seção afetada da fístula, mas tunelize ao redor dele semelhante a um over-bypass.
• Após anastomose do enxerto ponte, remova o segmento defeituoso e possivelmente infectado da fístula
• Enxerto com stent apenas se colonização bacteriana tiver sido excluída de forma confiável; "stents cobertos" encurtam o comprimento da fístula disponível para punção

Infecção de início precoce (≤ 30 dias pós-operatório)

Incidência

• Para shunts nativos (fístulas AV), aprox. 0,5–3,5%
• Para enxertos sintéticos 5–8%
• 20-35% das mortes de pacientes em diálise são atribuíveis a infecções

Causa

• Geralmente hematomas infectados
• Patógenos mais comuns: S. aureus, MRSA, enterococos

Apresentação/avaliação diagnóstica

• Aquecimento, inchaço
• Possivelmente febre
• Painéis laboratoriais: Leucocitose, PCR elevada, possivelmente hemoculturas positivas

Manejo

Fístula AV nativa

• Evacuação do hematoma, microbiologia, drenagem, antibióticos
• A fístula geralmente pode ser salva

Enxerto sintético

• A maioria dos casos requer remoção do enxerto
• Patch autólogo ou xenogênico para cobrir o defeito arterial
• Swabs e amostras de tecido de vários locais
• Tratamento de ferida aberta
• Antibióticos de acordo com o teste de suscetibilidade antimicrobiana
• Diálise via cateter venoso central temporário
• Confecção de uma nova fístula apenas após os parâmetros de inflamação terem diminuído e as condições da pele terem se consolidado; geralmente após 4 semanas no mínimo, possivelmente com a fístula no braço contralateral

Diagnóstico diferencial de reação perigraft abacteriana

• Ocasionalmente vista após implante de enxertos de PTFE
• Os pacientes geralmente estão afebris
• Suturas da ferida estão normais
• Curso clínico e parâmetros laboratoriais com retorno espontâneo ao normal

Prevenção de infecção

• Cirurgia atraumática
• Hemostasia meticulosa
• Evite incisões sobre o curso do enxerto, se possível

Infecção de início tardio (>30 dias pós-operatório)

Apresentação

• Septicemia de etiologia desconhecida
• Condições suspeitas da pele na região do shunt
• Complicações infecciosas locais relacionadas à punção

Avaliação diagnóstica

• Ultrassonografia duplex codificada por cores, TC, RM: revestimento fluido periprotético
• Possivelmente também cintilografia de leucócitos ou tomografia por emissão de pósitrons (PET): Evidência de colônias de leucócitos periprotéticos
• Evidência de pseudoaneurismas infectados

Manejo

• Veja pseudoaneurisma

Síndrome de roubo

O escoamento de sangue na anastomose AV para o sistema venoso de baixa pressão sempre reduz a pressão no membro arterial distal e na periferia. A magnitude dessa queda de pressão depende da resistência periférica da artéria aferente (diâmetro e comprimento) e do volume do shunt. Quanto maior o volume do shunt e maior a resistência arterial, maior a queda de pressão periférica.     

Contexto geral

• Em até 80% dos casos, a confecção de tal fístula altera a perfusão periférica
• Isquemia sintomática do membro de 1% em fístulas de Cimino (artéria radial → veia cefálica) e ≥10% em fístulas antecubitais, com média de 6-8% em todos os pacientes em diálise
• Mulheres são afetadas mais frequentemente que homens
• Fatores de risco: DAOP, diabetes, idade avançada, cirurgia de shunt AV anterior

Fístulas AV de alto fluxo e baixo fluxo

• Isquemia resultante de alto volume de fluxo (>1000–1500 ml/min, chamadas fístulas de alto fluxo)
• Isquemia com volume de fluxo normal, perfusão periférica reduzida devido a alterações locais no leito vascular, fenômeno de roubo clássico

Fenômeno de roubo clássico

Baixa perfusão periférica causada por:

• Fluxo sanguíneo retrógrado distal à anastomose AV via colaterais em direção ao vaso da fístula
• Estenose na entrada arterial
• Rarefação do leito vascular arterial periférico

Síndrome de roubo – classificação clínica

Manejo

Fístulas de alto fluxo → redução de fluxo por bandagem

• Em fístulas nativas por suturas de recolhimento ou plástica com patch sintético
• Em enxertos sintéticos (também uma opção em fístulas nativas), ponte de uma "prótese afunilada" com aumento de lúmen de 4 para 6 mm

Fenômeno de roubo clássico → melhoria da perfusão periférica

• Em fístulas de Cimino, parar o fluxo sanguíneo retrógrado para a veia da fístula por ligadura da artéria radial distal à FAV é → geralmente exacerba a isquemia da mão! 
• Em fístulas braquiais, a perfusão de escoamento geralmente é inadequada apesar da ligadura; portanto, bypass adicional para a árvore vascular distal à ligadura (DRIL = revascularização distal com ligadura de intervalo)
• Proximalização da FAV enlarga o leito vascular, que pode fornecer mais colaterais distalmente
• Localização mais distal da anastomose (RUDI = "revisão usando entrada distal"), melhor perfusão periférica deixando a artéria ulnar/radial como parte da circulação
• Vaso de entrada estenosado → intervenção baseada em cateter
• Exceções: Desfazer a fístula e confecção de uma nova no braço contralateral, diálise peritoneal