Acesso vascular em hemodiálise
Construção da fístula – momento
A apresentação precoce de pacientes potenciais para hemodiálise a um cirurgião ou nefrologista é altamente recomendada, para que haja tempo suficiente para proteger a veia, construir o acesso, realizar quaisquer procedimentos secundários e permitir que o acesso amadureça. [1, 2, 3, 4] Portanto, uma fístula AV (FAV) deve ser construída três meses antes do início programado da hemodiálise. As preparações para a construção da FAV devem começar assim que a taxa de filtração glomerular (TFG) cair abaixo de 30 ml/min.
Ultrassonografia pré-operatória das veias e artérias
Um exame clínico e estudo ultrassonográfico das artérias e veias do braço devem ser realizados antes da construção do acesso vascular. A imagem diagnóstica das veias centrais é útil em pacientes com histórico de implantes venosos centrais (cateteres, portas, marcapassos cardíacos).
A ultrassonografia pré-operatória dos vasos sanguíneos aumenta a probabilidade de que a FAV possa ser construída com sucesso e aumenta a taxa de patência a médio prazo. Em um estudo randomizado, a taxa de oclusão primária de 25% nos casos em que a FAV foi construída unicamente com base no exame clínico foi significativamente reduzida para 6% quando os vasos foram avaliados por ultrassom pré-operatório. [5] Outros estudos demonstraram que a ultrassonografia adicional aumentou as taxas de patência da FAV de 17–35% para 58–85% [6, 7, 8, 9] e reduziu a taxa de oclusão precoce de 36% para 8%. [10]
Veias com diâmetro inferior a 1,6 mm sofrem de oclusão precoce frequente. [11] Na FAV radiocefálica, boas taxas de patência foram relatadas se o diâmetro pré-operatório da veia cefálica no punho fosse maior que 2,0-2,6 mm ou maior que 3 mm nas veias braquiais. [12]
O diâmetro da artéria radial também é um preditor de FAVs construídas com sucesso. A construção de FAVs radiocefálicas em pacientes com diâmetro da artéria radial inferior a 1,6 mm quase sempre resulta em trombose primária ou maturação inadequada da fístula. [13, 14, 15]
Um diâmetro mínimo de 1,6 mm (melhor 2,0 mm) da artéria radial e da veia cefálica é recomendado para FAVs construídas no punho; não há dados que possam ser interpretados como critério de seleção disponíveis para FAVs na fossa antecubital.
Estratégias para construção de FAVs
As taxas de patência primária de FAVs e enxertos sintéticos diferem significativamente. Após 1 e 2 anos, essas são 90% e 85% respectivamente para FAVs e 60% e 40% para enxertos sintéticos. [16] Aproximadamente 0,2 intervenções por paciente por ano são necessárias para preservar a função da FAV nativa, e 1,0 por paciente por ano em enxertos sintéticos. A FAV nativa é, portanto, o acesso vascular de escolha.
Acesso vascular de primeira escolha – construção de FAVs nativas
A primeira escolha é uma FAV radiocefálica no punho, que funcionará por anos com um mínimo de complicações, revisões e intervenções. A principal desvantagem desse local é a alta taxa de oclusão precoce (5–30%). [17, 18] As taxas de função a longo prazo variam de 65 a 90% em 1 ano, e de 60 a 80% em 2 anos. As incidências de trombose (0,2 eventos por paciente por ano) e infecções (2%) são baixas.
Se a FAV não puder ser construída no punho devido a condições vasculares inadequadas, uma anastomose mais proximal entre a artéria radial e a veia cefálica no meio do antebraço até a dobra do cotovelo ou mesmo no nível da fossa antecubital é uma opção. FAVs no nível da fossa antecubital permitem diálise altamente eficiente com baixa incidência de complicações trombóticas e infecciosas e bons resultados a longo prazo. [19–27] Uma desvantagem dessa FAV de alto fluxo é o risco de perfusão periférica inferior com isquemia sintomática da mão, insuficiência cardíaca hipercirculatória especialmente em pacientes com DAC, ou insuficiência cardíaca. [28]
Acesso vascular de segunda escolha – enxertos
Se a FAV autóloga não for possível, enxertos (aloplásticos, xenogênicos, autólogos) podem ser uma opção. Enxertos sintéticos são feitos de poliuretano, poliéster (Dacron®) e politetrafluoroetileno. [29] As taxas de patência primária em enxertos sintéticos variam de 60% a 80% após 1 ano, mas caem para 30–40% após 2 anos. [30, 31, 32, 33] Embora a taxa de patência primária seja geralmente boa, a estenose na anastomose venosa frequentemente resulta em trombose da fístula se não tratada. Essas estenoses são marcadas por hiperplasia intimal devido à imigração e proliferação de células musculares lisas e depósitos de matriz aumentados. A etiologia da hiperplasia intimal é multifatorial. [34, 35, 36]
Os resultados de enxertos autólogos utilizando a veia safena magna não foram convincentes. [37] Materiais xenogênicos no mercado com patência aceitável e baixas taxas de infecção são veias mesentéricas bovinas e ureteres bovinos. [38]
Acesso vascular de terceira escolha - cateter venoso central (CVC)
Há poucas indicações para CVC tunelizado como acesso vascular permanente: isquemia grave relacionada ao acesso das extremidades superiores, insuficiência cardíaca grave, malignidade avançada.
Prognóstico pós-FAV
Fatores relacionados ao paciente que impactam a taxa de patência da FAV
Características relacionadas ao paciente podem ter um impacto significativo na escolha e prognóstico do acesso vascular. A idade pode afetar o fluxo sanguíneo em uma FAV, resultando em uma taxa de oclusão ligeiramente aumentada em comparação com pacientes jovens (18,9% vs. 13,6%). [29] A combinação de idade e diabetes resulta em uma taxa de falha da FAV significativamente maior (28,6%). Estudos epidemiológicos revelaram uma maior proporção de enxertos sintéticos em pacientes idosos. Na Europa, por exemplo, o uso de enxertos sintéticos aumentou de 5% em pacientes com menos de 45 anos para quase 9% em pacientes com mais de 75 anos. [39, 40] Como os enxertos sintéticos são dispositivos de acesso vascular de segunda linha, a frequência de revisões foi correspondentemente maior. [41, 42, 43]
Em mulheres com seus vasos mais delicados, as FAVs não manifestam taxas de maturação e funcionais piores do que em homens. [44] No entanto, estudos demonstraram que o sexo feminino foi associado ao aumento do uso de enxertos sintéticos e um número correspondentemente maior de revisões de acesso vascular. [40, 42, 43, 45, 46, 47]
Impacto de doenças concomitantes em FAVs e taxas de patência
As causas mais importantes de insuficiência renal terminal e diálise são diabetes e arteriosclerose. Pacientes afetados geralmente têm artérias ruins, espessadas e calcificadas com obstruções proximais e/ou distais [48], complicando a construção do acesso vascular e aumentando o risco de isquemia sintomática do membro relacionada ao acesso. Pacientes com diabetes também sofrem de uma maior incidência de trombose da FAV. [49]
FAVs nativas com bons resultados também foram descritas em pacientes diabéticos, mas ao contrário de pacientes sem diabetes, fístulas mais proximais no antebraço e antecubital foram construídas. [27] Em pacientes sem diabetes, as taxas de patência primária foram comparáveis, mas as taxas secundárias foram melhores em 2 anos. A isquemia foi significativamente mais comum em pacientes diabéticos (7 vs. 0,6 por 100 paciente-anos).