Gestão perioperatória - Cirurgia de acesso para diálise: Fístula de Brescia-Cimino (radiocefálica) – Cirurgia vascular

• Insuficiência renal descompensada

• Insuficiência cardíaca NYHA III a IV com fração de ejeção cardíaca maciçamente prejudicada
• Infecções nas imediações do local cirúrgico
• Veias do braço pouco desenvolvidas/interrompidas, p.ex., após múltiplas punções
• Veia cefálica de pequeno calibre (<2 mm) (na fístula de Cimino) ou veia basílica (na fístula basílica) no antebraço distal, oclusão da veia cefálica ou basílica mais central
• Artéria radial de pequeno calibre, possivelmente artéria ulnar, arteriosclerose marcada da artéria radial ou ulnar, teste de Allen positivo (ver avaliação diagnóstica pré-operatória)

Histórico médico

• Linha venosa central prévia? -> veias centrais patentes? possivelmente ultrassonografia duplex/flebografia
• Marcapasso cardíaco prévio? -> qual vaso foi usado? veia cefálica ou subclávia ocluída?
• Cirurgia vascular prévia ou lesão no braço?
• Diabetes? -> se necessário, criar fístula AV no braço superior
• Indicações de DAC e possivelmente DAOP no membro superior? -> possível contraindicação para fístula AV lá
• Anticoagulantes? Continuar perioperatoriamente?
• Cirurgia de acesso para diálise prévia? -> ocluída espontaneamente? trombose recorrente da fístula?

Inspeção

• Inchaço edematoso do braço? -> problemas centrais?
• Colaterais venosas na região do ombro? -> indicativo de veia subclávia ocluída
• Alterações inflamatórias, eczema, micose cutânea? -> contraindicação local
• Cor da pele acral

Exame clínico

• Palpação das artérias braquial, radial e ulnar: Pulsos palpáveis?
• Teste de Allen (veja abaixo): Teste de função do suprimento sanguíneo para a mão via artérias radial e ulnar 
• Avaliação da qualidade da veia por compressão leve com manguito de PA

Exame técnico

• Ultrassonografia duplex arterial e venosa (“mapeamento de fístula”)
  • Busca por veias profundas em pacientes obesos
  • Avaliação dos diâmetros venosos
  • Avaliação das paredes dos vasos arteriais (arteriosclerose?) 

Teste de Allen

Técnica

Primeiro, o examinador comprime manualmente tanto a artéria radial quanto a ulnar. O paciente então fecha o punho várias vezes para bombear o sangue venoso até que a palma da mão fique branca.

A abertura seletiva da artéria radial comprimida manualmente ou ulnar é usada para determinar se o suprimento sanguíneo colateral para a mão fornece perfusão adequada. Devido ao suprimento sanguíneo colateral da mão, uma dessas duas artérias normalmente é suficiente para suprir toda a mão com sangue arterial. 

Avaliação

Se a mão ficar rosada rapidamente (aprox. 5–7 seg.) após liberar a compressão, o teste de Allen é normal. Se a reperfusão rápida estiver ausente ou se esse tempo for significativamente prolongado, o teste é patológico e indica anomalias vasculares, oclusão ou alterações vasculares arterioscleróticas na artéria em questão. 

• Planeje a cirurgia de fístula AV em um dia sem diálise!
• Se necessário, apare os pelos ao redor do local cirúrgico 
• Marque o lado onde a fístula AV será confeccionada

Riscos gerais

• Sangramento secundário, hematoma, possivelmente reoperação
• Transfusão de sangue alogênico, risco de infecção (hepatite, HIV)
• Infecções de ferida, medidas farmacológicas ou cirúrgicas
• Alergia/intolerância (látex, medicamentos, agentes de contraste)
• Tromboembolismo
• Danos à pele, tecidos, nervos
• Quelóide

Riscos específicos

• Infecção, tromboflebite, possível revisão cirúrgica
• Lesão nervosa (especialmente em procedimentos corretivos/repetidos)
• Perfussão pobre do membro -> possível exposição ou terminação da fístula, ou criação de uma nova fístula AV
• Fenômeno de roubo
• Edema crônico do braço devido à obstrução do escoamento venoso central, possível dilatação por balão ou colocação de stent
• Insuficiência cardíaca devido ao aumento do débito cardíaco relacionado à fístula
• Agentes de contraste de raios-X → função renal comprometida
• Aneurisma, estenose → revisão cirúrgica

• Geralmente anestesia local
• Bloqueio do plexo possível
• Anestesia geral incomum

Supino, braço afetado abduzido sobre a mesa de braço

O cirurgião senta-se de frente para a mesa de braço, a enfermeira instrumentadora ao lado dele/dela, o assistente do outro lado

• Bandeja de instrumentos vasculares com clamps vasculares macios (p.ex., clamps bulldog cardíacos), retractores, tesouras Pott
• suturas monofilamento 5/0 e 6/0
• Laços vasculares

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Nos primeiros dias, elevação da mão, por exemplo, em um travesseiro
• Movimento precoce dos dedos
• Monitoramento da fístula AV, que deve exibir um thrill durante o curso pós-operatório imediato e depois
• Ausculta da fístula AV → ruído de ronco/assobio
• Trocas periódicas de curativos estéreis
• Sem curativos circulares!
• Sem medição de pressão arterial no braço com fístula AV!
• Deixar as suturas na pele no lugar por pelo menos 2 semanas, a menos que sejam absorvíveis
• A fístula pode ser acessada geralmente após 6 a 8 semanas
• Em pacientes em diálise, não é necessária anticoagulação adicional; caso contrário, agentes antiplaquetários, por exemplo, ASA 100 mg QD 

Profilaxia de trombose venosa profunda

• Nenhuma

Deambulação

• 2 horas pós-operatórias no caso de anestesia local
• 3–4 horas pós-operatórias no caso de anestesia geral

Fisioterapia

• Nenhuma

Dieta

• Imediatamente no caso de anestesia local

Evacuação intestinal

• Desnecessária

Incapacidade para o trabalho

• Baseado em caso a caso, dependendo da gravidade da doença