Meta-análises e revisões sistemáticas
Existe uma revisão Cochrane de 2014 sobre o tratamento da TOS.[1] Há também três ensaios randomizados focados principalmente na falta de critérios diagnósticos aceitos na TOS. Além disso, apenas dois dos ensaios tiveram um acompanhamento de pelo menos 6 meses. A revisão encontrou evidências fracas de que a ressecção transaxilar da primeira costela reduz os sintomas mais do que a neuroplastia supraclavicular.
Existe evidência moderada de que injeções de toxina botulínica guiadas por eletromiografia nos músculos escalenos anterior e médio não são mais eficazes do que injeção placebo com solução salina.[2]
Uma meta-análise abordou a questão de se, na síndrome de Paget-von-Schroetter aguda (VTOS), a descompressão subsequente do desfiladeiro torácico era indicada além da trombólise.[3] Foram comparados os seguintes: trombólise + ressecção subsequente da primeira costela (448 pacientes) versus trombólise + ressecção da primeira costela + venoplastia com balão (68 pacientes) versus trombólise sozinha (168 pacientes). O alívio dos sintomas e a taxa de patência foram significativamente melhores quando a primeira costela também foi ressecada.
Estudos e dados de registro
Entre 2005 e 2014, o banco de dados NSQIP ("American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program") identificou um total de 1431 pacientes com ressecção da primeira costela ou costela cervical em NTOS (83%), VTOS (12%) e ATOS (3%).[4] As seguintes complicações foram relatadas: Lesão nervosa em 0,3% dos pacientes, complicação hemorrágica requerendo transfusão e trombose venosa profunda em 1,4% cada, e infecção de ferida em 1% dos pacientes. A taxa de reoperações foi de 6,0%, e a taxa de readmissão de 5,2%. Uma taxa de complicações aumentada foi encontrada em pacientes com classificação ASA mais alta, cirurgia por sintomas não neurogênicos e tempos operatórios longos. Chamou-se a atenção para a baixa taxa de lesões do plexo braquial. A grande maioria dos pacientes (n = 1286) foi tratada por cirurgiões vasculares.
Outra análise do banco de dados NSQIP de 2017 abrange dados entre 2005 e 2013 sobre 1180 ressecções da primeira costela ou costela cervical.[5] A indicação foi NTOS em 1007 casos (85,3%), VTOS em 141 casos (12%) e ATOS em 32 casos (2,7%). Os pacientes com ATOS eram significativamente mais velhos e também tinham tempos operatórios e tempo de permanência no hospital mais longos. A taxa de complicações foi consistente com os dados de registro acima.
Os achados de 10 anos do Centro Johns Hopkins para ressecção da primeira costela em todos os três tipos de TOS foram publicados em 2015.[6] Um total de 538 pacientes foi tratado (594 ressecções da primeira costela, 9,4% procedimentos bilaterais), 8,8% dos pacientes tinham uma costela cervical adicional. O acesso cirúrgico padrão foi via abordagem transaxilar. As complicações identificadas incluíram: pneumotórax intraoperatório em 23%, infecções de ferida em 1,3% dos casos, 6 hematomas (2 pacientes com hemotórax) e duas lesões venosas. Não houve relatos de lesões no plexo braquial. O tempo médio de permanência foi de apenas 1 dia. No acompanhamento, a porcentagem de pacientes com sintomas melhorados ou completamente resolvidos e vasos subclávios patentes representou 93% e 96%, respectivamente. Os resultados atestam o benefício de gerenciar pacientes com TOS em centros especializados.
Outro centro especializado em St. Louis relatou sobre 189 pacientes com NTOS.[7] O acesso padrão foi via abordagem supraclavicular com ressecção completa dos músculos escalenos anterior e médio, neurolyse do plexo braquial e ressecção da primeira costela. Interessantemente, esse grupo de pacientes também incluiu 35 adolescentes com idade média de 17 anos. A taxa de complicações foi de 4,2% (1 sangramento secundário pós-operatório, 2 infecções de ferida e 5 fístulas linfáticas). Comparados com adultos mais velhos (idade média de 40 anos), os pacientes adolescentes tinham uma história médica mais curta, taxas mais altas de participação em esportes e lesão recorrente por exercício. O acompanhamento em 6 meses revelou alívio significativo dos sintomas em adolescentes em comparação com adultos. Permaneceu incerto se o melhor resultado em adolescentes foi devido à sua história médica mais curta ou à idade em si.