Histerectomia completa, salpingectomia bilateral, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• O posicionamento é realizado na posição de litotomia (ou de forma mais segura em suportes de pernas retas separáveis), idealmente em um grande colchão a vácuo ou tapete antiderrapante
• Recomenda-se posicionar ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou posicionar um braço ao lado do robô
• Para o posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril, se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação (Cuidado: Síndrome compartimental).
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa cirúrgica durante o procedimento
• Suportes de ombro bilateralmente para prevenir que o paciente escorregue na mesa cirúrgica
• Para procedimentos mais longos, aplicação de manguitos de compressão pneumática para as pernas para profilaxia de trombose
• Fixação de um adaptador cervical

Nota: É importante considerar o risco de lesão ao paciente pelos instrumentos se o paciente escorregar. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa cirúrgica antes de qualquer mudança de posição

Criação de um pneumoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress aproximadamente 20 cm afastada da anatomia alvo (geralmente periumbilical). Os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta horizontal (Xi) ou uma linha ligeiramente curvada em direção ao local cirúrgico (X, SI). A distância entre os trocateres individuais é idealmente 8 cm (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 10 ou 12 mm pode ser colocado no abdome inferior, cranial aos trocateres, ou como um trocater adicional ao longo da linha reta, dependendo do posicionamento do assistente na mesa operatória e da preferência do cirurgião (veja ilustração). O paciente é posicionado no final da mesa operatória e então colocado em posição de cabeça para baixo (aproximadamente 30°). A inclinação da mesa é ajustada conforme necessário para requisitos anestésicos ou cirúrgicos. A marcação a laser é alinhada de modo que a mira aponte diretamente para o trocater da câmera (Xi). O sistema DaVinci é então alinhado. Os braços são conectados (acoplados) com os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal anterior.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Dependendo da sala de cirurgia e da preferência do cirurgião, o posicionamento do "carrinho do paciente" da Vinci e dos trocateres pode variar.

Visualização do útero e de ambos os anexos. Posteriormente, avaliação do fundo de saco de Douglas. Exposição transperitoneal de ambos os ureteres.

Segure a porção distal da trompa uterina e luxate-a para melhor exibir o funil fimbrial e o mesossalpinge. O útero é mobilizado para a esquerda usando o adaptador de portio para tensionar as estruturas na área da parede pélvica direita. Anastomoses do ramo tubário da artéria uterina e dos ramos tubários da artéria ovariana correm no mesossalpinge. Na porção distal, logo antes do funil fimbrial, há frequentemente uma anastomose um pouco maior. Coagulação bipolar nessa área e, em seguida, descolamento gradual da trompa da parede pélvica direita usando tesoura monopolar, preservando cuidadosamente o ovário direito.

Nota: Dependendo da preferência do cirurgião, a trompa uterina pode ser descolada do útero após coagulação bipolar e extraída através do trocater de trabalho.

Visualização do ligamentum ovarii proprium. O ramus ovaricus da arteria ovarica passa aqui. Coagulação bipolar e transecção usando tesoura monopolar.

Nota: Na prática, tem se mostrado coagular o ligamentum ovarii proprium em 2-3 pontos.

Abertura do peritônio sobre as estruturas do ligamento largo dorsal. Cuidados são tomados para seguir estritamente o curso do ureter. Coagulação bipolar do ligamento redondo do útero (ligamentum teres uteri) e transecção usando tesoura monopolar. Transecção adicional passo a passo da folha peritoneal anterior do ligamento largo até a prega da bexiga.

Nota: O ligamento redondo do útero não deve ser cortado muito próximo ao útero, pois há risco de sangramento. Além disso, o coto pode ser usado para mobilizar o útero. Isso é importante em casos de úteros grandes.

Incisão do peritônio na área da prega vesical começando pela direita. A bexiga urinária é tensionada ventralmente. Mobilização da bexiga no adaptador de pórtico, p.ex., copo de Hohl. Empurrando a bexiga caudalmente com contato cuidadoso ao copo de Hohl.