Gestão perioperatória - Histerectomia completa, salpingectomia bilateral, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

Uma histerectomia pode ser realizada de diferentes maneiras:

• Abdominal
• Vaginal
• Vaginal assistida por laparoscopia
• Laparoscópica/assistida por robô

Adicionalmente, faz-se uma distinção entre uma histerectomia total com preservação do colo do útero e uma histerectomia supracervical.

Miomas uterinos, os miomas são a indicação mais comum para uma histerectomia, aproximadamente 75% de todas as histerectomias.

Distúrbios de sangramento

Adenomiose uterina

Endometriose

Prolapso genital

Alterações pré-cancerosas do endométrio e do colo do útero

Alterações suspeitas indicando uma malignidade

A ocorrência de um sarcoma uterino incidental durante uma histerectomia ou miomectomia varia entre 1/205 e 1/7400 (0,49%-0,014%). Em uma meta-análise de 10.120 pacientes, foi encontrada uma frequência de 0,29%. Devido a esse risco, houve a retirada de morceladores eletromecânicos, pela Ethicon em 2014 e Karl Storz em 2021.

Na imagem, não há distinção pré-operatória confiável entre achados benignos e malignos. No entanto, exames clínicos, "marcadores suaves" no ultrassom transvaginal, possivelmente RM, e uma história médica detalhada podem provavelmente reduzir o risco. Miomas uterinos benignos não contraindicam o morcelamento. Portanto, é importante informar pré-operatoriamente sobre os perigos potenciais do morcelamento, abordagens alternativas e seus respectivos riscos perioperatórios (morbidade e mortalidade de outras técnicas cirúrgicas), e, por outro lado, a baixa incidência de sarcomas.

O uso de bolsas de recuperação também não pode excluir a disseminação de células tumorais. Existem diferentes técnicas de morcelamento:

Morcelamento manual em bolsa: Inserção da bolsa de recuperação, luxação do útero para dentro dela, minilaparotomia e fragmentação usando um bisturi (extra-abdominal).

Morcelamento contido por energia: Inserção de uma bolsa de recuperação, luxação do útero para dentro dela, morcelamento eletromecânico dentro da bolsa (intra-abdominal).

Nenhum morcelamento deve ser realizado em pacientes pós-menopáusicas com miomas recém-desenvolvidos ou miomas com tendência a crescer ou miomas recém-sintomáticos.

Realizando uma história médica adequada e um exame ginecológico. O exame visa identificar outras patologias do útero ou anexos, a fim de possivelmente evitar uma histerectomia (por exemplo, miomas submucosos ou miomas pedunculados, pólipo do corpo do útero). Adicionalmente, determinação do nível real de sofrimento e informação sobre opções de tratamento alternativas.

Exame laboratorial (dependendo das necessidades da clínica)

Exames adicionais (RM, TC) são úteis apenas com indicações apropriadas.

• Distúrbio de cicatrização de feridas
• Infecção, raramente abscesso intra-abdominal requerendo revisão ou drenagem percutânea
• Íleo pós-operatório
• Aderências
• Insuficiência do manguito vaginal
• Lesões em outros órgãos, intestinos, bexiga, ureter
• Enfisema subcutâneo
• Síndrome de dor no ombro pós-laparoscópica
• Riscos cirúrgicos gerais (sangramento, ressangramento, trombose, embolia, HIT)
• Possível conversão para técnica aberta em caso de complicações
• Exames preventivos ainda necessários
• Retenção urinária
• Lesões por posicionamento
• Queimaduras
• Disseminação de células benignas e malignas, em casos raros de malignidade, piora do prognóstico
• Informações sobre métodos de tratamento alternativos

• sem evacuação intestinal pré-operatória
• sem depilação
• profilaxia antibiótica durante a indução da anestesia (cefalosporinas de segunda geração e metronidazol)

• Remova cateteres, drenos e tampões o mais cedo possível
• Profilaxia de trombose por 7 dias, ajuste se necessário em caso de imobilização prolongada ou infecção. Estenda para 4 semanas para procedimentos oncológicos.
• Sem restrição na ingestão de alimentos

Um exame final deve ser realizado antes da alta.

• Exame físico com palpação do abdômen,
• se necessário, uma colocação de espéculo com exame retal/vaginal também deve ser realizada.
• se aplicável, ultrassonografia renal
• Informações sobre medidas comportamentais pós-operatórias (retomada de atividades moderadas a pesadas em 3-4 semanas)