Anatomia - Histerectomia supracervical, salpingectomia bilateral, laparoscópica

A pelve humana é uma estrutura em anel complexa que cumpre duas funções principais. Por um lado, forma o fechamento inferior do tronco e, assim, suporta o peso da parte superior do corpo. Por outro lado, transfere esse peso para os membros inferiores, o que é crucial para a postura ereta e a locomoção humana.

A pelve é composta por vários elementos ósseos. A base é formada pelos dois ossos do quadril, também conhecidos como cinta pélvica ou Cingulum membri inferioris. Entre eles está o sacro. O Os coxae é composto por três componentes principais:

1. O ílio (Os ilium), consistindo do Corpus ossis ilii e da Ala ossis ilii.
2. O ísquio (Os ischii), consistindo do Corpus ossis ischii e do Ramus ossis ischii.
3. O púbis (Os pubis), consistindo do Corpus ossis pubis, do Ramus superior e do Ramus inferior ossis pubis.

Esses ossos e o sacro são conectados por vários tipos de conexões, incluindo conexões ligamentares, conexões cartilaginosas e articulações:

1. Conexões ligamentares incluem a Membrana obturatoria, os Ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale e sacrospinale.
2. Conexões fibrocartilaginosas são feitas pela Symphysis pubica.
3. Conexões articulares incluem a Articulation sacroiliaca e a Articulatio sacrococcygea.

Existem vários ligamentos envolvidos nas articulações:

• Os Ligg. sacroiliaca anteriora e posteriora são ligamentos que conectam as extremidades superior e inferior do ílio ao sacro.
• Os Ligg. sacroiliaca interossea se estendem entre o sacro e a Tuberositas ossis sacri e a Tuberositas iliaca.
• O Lig. iliolumbale vai da 4ª e 5ª vértebras lombares até a Crista iliaca e a Tuberositas iliaca.
• Os Ligg. sacrotuberale et sacrospinale são ligamentos adicionais que atuam na Articulatio sacroiliaca.
• O Lig. sacrococcygeum anterius, o Lig. sacrococcygeum posterius profundum e o Lig. sacrococcygeum posterius superficiale são ligamentos que conectam o sacro ao cóccix.

A pelve é dividida em duas partes principais:

• a pelve maior (Pelvis major) e
• a pelve menor (Pelvis minor).

A Linea terminalis é a linha divisória entre elas. A pelve maior, acima da Linea terminalis, contém o espaço entre as duas asas ilíacas, enquanto a pelve menor inclui a entrada pélvica, a saída pélvica e as paredes pélvicas.

As paredes pélvicas são cobertas por tecido conjuntivo, conhecido como fáscia. Essas fáscias são importantes para a estabilidade e delimitação dos órgãos pélvicos. Além disso, há aberturas nas paredes pélvicas que permitem a passagem de vasos sanguíneos, nervos e músculos que correm entre a pelve e as nádegas. A região pélvica é rica em estruturas neurovasculares que desempenham um papel importante no suprimento da pelve e das extremidades inferiores.

O diafragma pélvico é um termo que descreve a estrutura muscular que forma o assoalho pélvico. Ele consiste em três músculos principais:

M. levator ani: O músculo forma uma estrutura em forma de funil com a ponta aberta para baixo. Em sua face anterior, o hiato urogenital se abre, uma lacuna que se estende da face posterior do osso púbico até o centro perineal. O M. levator ani enquadra esse hiato com seus dois ramos, que se unem à frente do reto no centro perineal. Esse centro forma a base muscular e de tecido conjuntivo do períneo. O hiato urogenital em si é coberto e fechado pelo diafragma urogenital. O levator ani é composto pelos seguintes músculos:

• M. puborectalis,
• M. pubococcygeus
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Esse músculo se estende da espinha isquiática até o cóccix e corre como o M. levator ani no assoalho pélvico.

M. sphincter ani externus: Esse é o esfíncter anal externo composto por tecido muscular estriado. Ele tem três partes: Pars subcutanea, Pars superficialis e Pars profunda. A Pars subcutanea consiste em fibras superficiais que correm à frente e atrás do ânus. A Pars superficialis forma placas musculares nos lados do reto e age como uma pinça. A Pars profunda consiste em fibras musculares dispostas circularmente ao redor do reto, permitindo o fechamento voluntário do intestino.

O assoalho pélvico também contém o diafragma urogenital, que fecha o hiato urogenital. Ele consiste em vários músculos localizados no espaço perineal superficial (espaço superficial do assoalho pélvico) e no espaço perineal profundo (espaço profundo do assoalho pélvico):

M. transversus perinei superficialis: Um músculo plano e transverso do assoalho pélvico. Ele pertence aos músculos perineais superficiais e se estende do osso púbico (Ramus inferior ossis pubis) até o centro do períneo, onde se funde com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter anal externo.

M. transversus perinei profundus: Ele fica abaixo do M. transversus perinei superficialis e é mais forte e mais profundamente incorporado na estrutura do assoalho pélvico em comparação a ele. O músculo também corre transversalmente da borda interna do ísquio (Ramus inferior ossis ischii) até a linha média do corpo, onde se encontra com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter externo da uretra e parcialmente com o M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: Esse é o esfíncter externo da uretra e é formado pelo M. transversus perinei profundus.

Além disso, há dois músculos adjacentes aos órgãos genitais internos:

M. ischiocavernosus: Esse músculo se fixa aos ramos isquiáticos e cobre o corpo do clitóris. Ele está envolvido na ereção.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Esse músculo corre do centro perineal e cobre a glândula vestibular. Nas mulheres, ele pode estreitar o vestíbulo da vagina.

A fáscia pélvica, também conhecida como fáscia pélvica, desempenha um papel crucial na estrutura e função da pelve. Ela compreende uma série de camadas de tecido conjuntivo que suportam os órgãos pélvicos, envolvem a musculatura e contribuem para a estabilidade geral do assoalho pélvico. Essa estrutura fascial é dividida em duas partes principais: a fáscia pélvica parietal e a fáscia pélvica visceral.

1. Fáscia pélvica parietal (Fascia endopelvina) Essa camada fascial reveste as paredes internas da pelve. Ela cobre os músculos que formam a pelve, incluindo o M. piriformis e o M. obturator internus. A fáscia pélvica parietal contribui para a delimitação dos espaços pélvicos e forma estruturas anatômicas importantes, como o espaço retropúbico e o espaço isquioanal. Ela também fornece uma superfície de fixação para outras fáscias e ligamentos que mantêm os órgãos pélvicos em posição.
2. Fáscia pélvica visceral (Fascia propria organi): A fáscia pélvica visceral envolve os órgãos pélvicos e se adapta às mudanças de forma deles. Cada órgão é cercado por uma subfáscia específica, dando-lhe um nome único. Além disso, essa fáscia forma vários septos que separam os órgãos, incluindo o septo vesicovaginal entre a bexiga e a vagina e o septo retovaginal entre o reto e a vagina. O tecido conjuntivo acompanhante, que transporta vasos sanguíneos e nervos para os respectivos órgãos, é nomeado especificamente: como Paraproctium, suportando o reto, como Paracystium, suportando a bexiga, como Parametrium, cercando o útero, e como Paracolpium, estruturando a vagina.

Há também aberturas na parede da pelve menor que permitem a passagem de nervos e vasos sanguíneos:

Canal obturador: Um canal para o nervo obturador e os vasos obturadores, correndo da pelve menor até a coxa interna.

Forames isquiáticos: Esses permitem a passagem de vasos, nervos e músculos da pelve menor para a região glútea. Há o forame isquiático maior e o forame isquiático menor.

Finalmente, a pelve menor abriga os órgãos genitais internos, a bexiga, uma porção do ureter e o reto. Esses órgãos são cercados por gordura e tecido conjuntivo, e vasos e nervos correm na parede pélvica e no tecido conjuntivo para supri-los e inervá-los.

• Origem do Reto: Extensão do cólon sigmoide, começando na borda superior da terceira vértebra sacral.
• Forma e Curvaturas:
  • Flexura sacral: Segue o contorno do sacro para baixo.
  • Flexura anorretal (perineal): Dobra para trás na área perineal, projetando-se para frente.
  • Flexuras laterais: Curvaturas ocasionalmente variáveis no plano frontal.
• Características Estruturais:
  • Comprimento de cerca de 15 cm.
  • Três pregas transversais em forma de meia-lua; a mais proeminente é a prega de Kohlrausch aproximadamente 6 cm acima do ânus no lado direito.
• Continuação no Canal Anal: Ampola retal acima do canal anal, que se expande quando preenchida.
• Limites e Posição:
  • Seção superior: Coberta por peritônio na frente e lateralmente, retroperitoneal (Reto fixo).
  • Contato peritoneal: Nas mulheres, o peritônio contata o fórnice vaginal posterior e a parte de trás do útero (bolsa retouterina) na prega transversal média.
  • Abaixo da prega de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vizinhança Anatômica:
  • Adjacente ao sacro, cóccix e às partes posteriores do músculo elevador do ânus.
  • Adjacente à vagina na frente.
• Vascularização e Inervação:
  • Artéria sacral mediana, artéria retal superior.
  • Troncos simpáticos, artérias sacrais laterais, plexo sacral no tecido conjuntivo retro-retal.

Parte pélvica e intramural do ureter: Seção que se estende do cruzamento da linha terminal com a articulação sacroilíaca até a entrada na parede da bexiga.

• Trajeto do ureter: À direita, o ureter corre acima do segmento inicial da artéria ilíaca externa e à esquerda sobre a bifurcação da artéria ilíaca comum.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente coberto pelo peritônio, o ureter segue a parede lateral da pequena pelve, posicionando-se ventral à artéria ilíaca interna.
• Mudança de direção do ureter: Perto da espinha isquiática, o ureter vira frontal e medial em direção à bexiga, separando-se do peritônio.
• Cruzamento com o ligamento largo do útero: O ureter cruza esse ligamento, correndo abaixo da artéria uterina e perto do fórnice vaginal lateral.
• Parte intramural: Essa parte do ureter penetra obliquamente na parede da bexiga e se abre na bexiga no orifício ureteral.

A bexiga urinária é um órgão oco muscular que serve para armazenar urina e posteriormente expulsá-la através da uretra. A capacidade da bexiga é normalmente de 300-500 ml. A bexiga pode ser dividida em diferentes partes,

• o ápice da bexiga (Apex vesicae), 
• o corpo da bexiga (Corpus vesicae), 
• a base da bexiga (Fundus vesicae), 
• o colo da bexiga (Collum ou Cervix vesicae), transição para a uretra 

O ápice está conectado ao ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), o ducto alantóide obliterado que leva ao umbigo. 

O peritônio se estende da bexiga ao útero (Excavatio vesicouterina).

O trígono da bexiga é uma área mucosa aproximadamente triangular, sem pregas, localizada na base da bexiga urinária. Esse triângulo é formado pelas duas aberturas dos ureteres (Ostia ureterum) e pela abertura interna da uretra (Ostium urethrae internum). A prega interureteral delimita o trígono posteriormente, e anteriormente forma um ângulo que se estende para a uretra. Nessa área, a túnica mucosa está intimamente fundida com a túnica muscular. Em outras áreas da bexiga, existe uma túnica submucosa, que forma uma zona tampão ligeiramente móvel entre a mucosa e a camada muscular, permitindo que a bexiga se encha e esvazie sem dificuldade.  

A uretra feminina tem aproximadamente 3-5 centímetros de comprimento. Ela está conectada anteriormente ao tecido conjuntivo do septo uretrovaginal. Seu trajeto inicia na bexiga no óstio uretral interno e termina no vestíbulo da vagina, após passar pelo diafragma urogenital no óstio uretral externo. 

A parede da uretra feminina consiste em várias camadas: 

• a túnica adventícia externa, 
• a túnica muscular média, 
• a túnica esponjosa, e 
• a túnica mucosa.

A camada muscular circular externa próxima à bexiga forma o M. sphincter urethrae internus (M. sphincter vesicae internus), que pertence à bexiga. O verdadeiro M. sphincter urethrae (anteriormente M. urethrae externus) está localizado no diafragma urogenital.

Ovário

O ovário está localizado lateralmente na região pélvica e se estende em uma orientação vertical. Ele possui uma superfície interna voltada para o interior pélvico (Facies medialis/intestinalis) e uma superfície externa direcionada para a parede pélvica lateral (Facies lateralis). A borda livre arredondada é chamada de Margo liber, e na borda anterior, o Margo mesovaricus, o mesovário está fixado, que é uma estrutura do ligamento largo do útero (Lig. latum uteri).

Existem dois polos:

• Extremidade uterina
• Extremidade tubária

O hilo do ovário, onde vasos e nervos entram, está localizado na fixação do tecido conjuntivo do ovário, conhecido como mesovário, no Margo mesovaricus.

O ovário está conectado à parede pélvica na extremidade tubária pelo ligamento suspensor do ovário. Os vasos ovarianos (Vasa ovarica), vasos linfáticos e nervos correm ao longo desse ligamento suspensor.

O ligamento próprio do ovário fica entre o ovário (extremidade uterina). Este está localizado diretamente atrás do ângulo tubário. A artéria R. ovaricus da artéria uterina corre aqui.

O ovário é suprido por:

• Artéria ovariana
• Ramo ovariano da artéria uterina.

Essas artérias formam anastomoses no Margo mesovaricus e suprem o ovário com sangue.

As veias transportam sangue venoso via veia ovariana direita para a veia cava inferior e via veia ovariana esquerda para a veia renal esquerda. Parte do sangue flui através do plexo uterino para a veia ilíaca interna.

O ovário está localizado na cavidade abdominal (intraperitoneal) na fossa ovariana. Aqui, no retroperitônio, correm o nervo obturador, vasos obturadores e vasos ilíacos externos. Medialmente, a artéria umbilical e a artéria uterina também correm.

A Tuba Uterina (Tuba uterina, Salpinx)

A tuba uterina, também conhecida como tuba uterina, tem aproximadamente 10-15 centímetros de comprimento e 2-5 milímetros de espessura. Ela corre intraperitonealmente ao longo da borda livre superior do ligamento largo do útero (Ligamentum latum uteri), do canto do útero até o ovário. No mesosalpinge, vasos sanguíneos e nervos correm para a tuba uterina, fixando-a adicionalmente ao ligamento largo.

A tuba uterina em si pode ser dividida em diferentes seções:

• Infundíbulo da tuba uterina (+ óstio abdominal da tuba uterina)
• Fímbrias da tuba uterina,
• Ampola da tuba uterina
• Istmo da tuba uterina
• Parte uterina.

O suprimento sanguíneo da tuba uterina é fornecido por pequenos ramos (Rr. tubarii) das artérias ovariana e uterina, que correm no mesosalpinge e se anastomizam entre si. As veias acompanham as artérias e drenam para a veia ovariana e o plexo uterino/uterovaginal.

O Útero

O útero, também chamado de útero, é um órgão oco e muscular no corpo feminino que desempenha um papel importante durante a gravidez e o parto.

O útero consiste em:

• o corpo (Corpus uteri),
• o istmo uterino
• o colo do útero (Cervix uteri)

O comprimento médio do útero é de cerca de 7,5 cm, a largura 4 cm e a espessura 2,5 cm.

O fundo do útero representa a seção superior do útero, localizada acima dos pontos de entrada das tubas uterinas. Suas paredes laterais estão conectadas ao ligamento largo (Ligamentum latum uteri). Nas bordas laterais do útero, onde as tubas uterinas entram no útero, forma-se o ângulo tubário. Do ângulo tubário, o ligamento próprio do ovário se estende até o ovário, enquanto o ligamento redondo do útero se estende até o canal inguinal.

Colo do útero: O colo se estende com seu terço inferior cônico para dentro da vagina. Ele é dividido na porção supravaginal do colo (Endocérvice) e na porção vaginal do colo (Ectocérvice ou simplesmente Pórtico). Na área superior da vagina, o colo do útero forma os fórnices vaginais anterior e posterior (Fornix vaginae) entre o pórtico e a parede vaginal.

Porção vaginal: No final da porção vaginal está o óstio externo, também conhecido como orifício externo do útero (Orificium externum uteri).

A porção vaginal geralmente tem uma cor avermelhada e é coberta por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, semelhante à vagina. Na transição para o óstio externo, esse epitélio muda para o epitélio colunar de camada única do canal cervical (Canalis cervicis). Entre a puberdade e a menopausa, o epitélio cilíndrico do canal cervical pode migrar para fora sobre o pórtico (ectrópio), levando a uma vermelhidão mais intensa. Com uma colposcopia, estágios pré-cancerosos e câncer podem ser detectados nessa área.

Ligamentos do Útero

Ligamento cardinal: Esse ligamento corre lateralmente ao útero e se estende até a vagina. Ele se divide em:

• Pilar vesical (Paracystium) na frente
• Pilar retal (Paraproctium) atrás
• Em direção ao colo (Paracervix) lateralmente
• Em direção à vagina (Paracolpium) lateralmente

Paramétrios:

• anterior = Paracystium,
• lateral = Pilar uterovaginal, ligamento cardinal,
• posterior = Paraproctium

Ligamento pubovesical: Esse ligamento corre da sínfise (sínfise púbica) até a bexiga e suporta a parede anterior da vagina.

Ligamento vesicocervical: Esse ligamento se estende do colo do útero até a bexiga e fornece suporte.

Ligamento vesicovaginal: Esse ligamento corre da vagina até a bexiga e suporta a bexiga.

Ligamento vesical lateral: Ele corre do arco tendíneo da fáscia pélvica até a bexiga e contribui para a estabilidade da bexiga. A artéria vesical inferior também corre aqui.

Ligamento sacro-uterino: Esse ligamento conecta o colo do útero com o reto e o sacro. Ele forma uma prega peritoneal e é uma parte importante do suporte posterior do útero.

Ligamento redondo do útero (Lig. rotundum): Esse ligamento corre de ambos os lados do ângulo tubário até o anel inguinal interno através do canal inguinal para o tecido conjuntivo do monte púbico e os grandes lábios.

O peritônio, também conhecido como membrana peritoneal, forma uma espécie de camada dupla na área pélvica da mulher, cobrindo e protegendo os órgãos internos.

O peritônio fica como um pano sobre o útero. Na frente, ele cobre a bexiga e a parede anterior do útero, formando uma depressão no nível do colo do útero, chamada de escavação vesicouterina. Ele se estende ainda sobre o fundo e para a parede posterior até o fórnice vaginal posterior. Aqui, forma-se outra depressão, chamada de escavação retouterina ou espaço de Douglas. O peritônio então cobre a parede anterior do reto. O espaço de Douglas é o ponto mais profundo na pelve feminina.

Ligamento Largo do Útero Das bordas laterais do útero, tecido peritoneal largo, o Lig. latum uteri, se estende até a parede pélvica lateral. Entre as duas camadas do peritônio (duplicação peritoneal) há tecido conjuntivo, conhecido como paramétrio ou paracérvice. Estrutura do ligamento largo do útero:

• Tecido conjuntivo
• Vasos sanguíneos
• Nervos

O ureter corre perto do lado posterior do Lig. latum e se curva para dentro e para frente acima do assoalho pélvico. Ele cruza sob a artéria uterina.

O Lig. latum uteri consiste em três partes:

• o mesométrio, lateral ao útero incluindo a artéria uterina e veias do plexo uterovaginal
• o mesosalpinge, na área da tuba
• o mesovário, na área do ovário incluindo o ligamento próprio do ovário, ligamento suspensor do ovário

Vagina

Comprimento e Estrutura: A vagina é um órgão muscular e de tecido conjuntivo com um comprimento de cerca de 8-11 cm. Em seu estado não distendido, ela mostra uma estrutura característica em forma de H em seção transversal.

Orientação Anatômica: Naturalmente, a vagina corre de baixo para frente até cima para trás, adaptada à forma da pelve feminina.

Paredes Vaginais:

• Parede anterior: Essa parede é mais curta devido à presença da porção vaginal do colo, uma parte do colo que se projeta para dentro da vagina.
• Parede posterior: Mais longa que a parede anterior, ela forma o maior fórnice vaginal posterior.

Fórnices Vaginais:

• Há um total de quatro fórnices: o fórnice posterior, fórnice anterior e dois fórnices laterais, que se formam ao redor da porção vaginal do útero.

Abertura e Entrada:

• Óstio vaginal: A abertura da vagina leva ao vestíbulo da vagina, diretamente abaixo do diafragma urogenital.
• Introito vaginal: A entrada para a vagina, onde o hímen ou seus remanescentes, as carúnculas himenais, estão localizados.

Características da Parede Vaginal:

• A parede da vagina é macia em anos mais jovens e mostra dobras transversais características, conhecidas como rugas vaginais, que contribuem para a flexibilidade e distensibilidade.

Posição na Pelve:

• A vagina corre entre o reto e a bexiga ou uretra. Entre essas estruturas estão o septo retovaginal e o septo vesicovaginal ou uretrovaginal, que servem como membranas separadoras.

Características do Fórnice Vaginal Posterior:

• O fórnice vaginal posterior forma o limite inferior da escavação retouterina, também conhecida como espaço de Douglas, e é coberto por peritônio.

Suprimento Vascular:

• A artéria uterina atinge o colo do útero perto dos fórnices vaginais laterais. Nesse local anatômico, o ureter cruza sob a artéria uterina, o que é significativo durante procedimentos cirúrgicos.

Monte púbico

O monte púbico é uma elevação triangular de tecido conjuntivo localizada acima da sínfise. Em mulheres adultas, essa elevação apresenta pelos pubianos.

Grandes e pequenos lábios (Labia majora et minora pudendi)

Grandes lábios (Labia majora pudendi):

• Os lábios externos, também conhecidos como labia majora pudendi, contêm tecido adiposo subcutâneo que os forma em dobras cutâneas elevadas.
• Eles formam uma barreira protetora para a vagina e envolvem os pequenos lábios.
• As conexões anterior e posterior dos grandes lábios são referidas como commissura labiorum anterior et posterior.

Pequenos lábios (Labia minora pudendi):

• Os pequenos lábios, também chamados labia minora pudendi, são finos, sem tecido adiposo, mas ricos em glândulas sebáceas.
• Eles circundam o vestíbulo da vagina (vestibulum vaginae).
• Anteriormente, os pequenos lábios formam o freio do clitóris e o prepúcio do clitóris, posteriormente o freio dos lábios.

Vestíbulo da vagina (Vestibulum vaginae)

O vestíbulo da vagina é limitado lateralmente pelos pequenos lábios, anteriormente pelo freio do clitóris e posteriormente pelo freio dos lábios. Dentro do vestíbulo estão:

• A abertura vaginal (ostium vaginae)
• A abertura uretral externa (ostium urethrae externum)
• Os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores (glandulae vestibulares majores et minores)

Glândulas do vestíbulo

Glândulas de Bartholin (Glandulae vestibulares majores):

• Essas glândulas pareadas, do tamanho de uma ervilha, estão localizadas no diafragma urogenital.
• Seus ductos se abrem na face interna dos pequenos lábios, perto do ostium vaginae.
• Eles produzem uma secreção para umedecer a entrada vaginal.
• Se os ductos ficarem obstruídos, podem se formar cistos de Bartholin, e se esses ficarem inflamados, é referido como abscesso de Bartholin.

Glândulas vestibulares menores (Glandulae vestibulares minores):

• Essas são aglomerados de pequenas glândulas que se abrem no vestíbulo da vagina.

Glândulas parauretrais (Glândulas de Skene):

• Essas glândulas se abrem ao lado da uretra e também são chamadas ductus paraurethrales.

Hímen

O hímen é uma membrana que separa a área genital externa da interna.

Vulva e tecidos eréteis

Clitóris:

• O clitóris consiste nos crus clitoridis, no corpus clitoridis e na glans clitoridis. Ele corresponde aos corpos cavernosos do pênis nos homens.

Bulbo do vestíbulo:

• Os dois bulbos do vestíbulo estão localizados lateralmente ao vestibulum vaginae e correspondem ao corpo esponjoso do pênis nos homens.