Evidência - Histerectomia supracervical, salpingectomia bilateral, laparoscópica

Condições Benignas: Miomas uterinos (~50%), sangramento uterino anormal (~40%), dor (p.ex., em endometriose/adenomiose (~30%) ou doenças inflamatórias pélvicas), prolapso uterino (~18%), 

Condições Malignas: Câncer cervical, endometrial, ovariano e doenças pré-invasivas.

Existem alternativas conservadoras e cirúrgicas à histerectomia, dependendo da condição subjacente. Por exemplo, miomas uterinos podem ser tratados com embolização da artéria uterina e miomectomia. O prolapso de órgãos pélvicos pode ser gerenciado com terapias conservadoras, como exercícios para o assoalho pélvico ou pessários. A dor pélvica crônica pode ser gerenciada por meio de intervenções de controle da dor, incluindo terapia hormonal. O sangramento menstrual intenso pode ser tratado com terapias médicas, ablação endometrial ou dispositivos intrauterinos. A endometriose e a hiperplasia endometrial podem frequentemente ser tratadas clinicamente, enquanto a neoplasia intraepitelial cervical pode ser adequadamente tratada por conização. 

Referência: 

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A escolha da abordagem cirúrgica depende de vários fatores, incluindo o tamanho e a localização do útero, a necessidade de exploração simultânea dos órgãos pélvicos circundantes e o histórico médico da paciente.

Antes da operação, várias questões devem ser consideradas: 

1. O útero pode ser removido por via vaginal?
2. A indicação para a cirurgia (doença) está limitada ao útero? Ou há suspeita de outras alterações intra-abdominais, como endometriose, aderências, alterações nos ovários?
3. Há suspeita de muitas aderências intra-abdominais? 
4. Está planejada uma histerectomia supracervical ou uma histerectomia total?
5. Há contraindicações para a posição de Trendelenburg ou aumento da pressão intraperitoneal?
6. Qual é o treinamento e a experiência do cirurgião?

Condições fora do útero, como patologia anexial, endometriose grave, aderências ou um útero aumentado, podem ser contraindicações para uma histerectomia vaginal. Nesses casos, no entanto, outra abordagem minimamente invasiva pode ser possível em vez de uma abordagem abdominal aberta. No início do procedimento, uma avaliação laparoscópica da pelve pode ser realizada para avaliar a viabilidade de uma abordagem minimamente invasiva.

O obstetra-ginecologista deve discutir as opções com as pacientes e fornecer recomendações claras sobre qual tipo de histerectomia oferece o maior benefício e minimiza os riscos dada a situação clínica específica.

Entre 2008 e 2018, as taxas de histerectomias vaginais diminuíram de 51 para 13 por cento, enquanto as taxas de histerectomias laparoscópicas totais aumentaram de 12 para 68 por cento. Contrário a essa tendência, evidências suportam a visão de que (quando viável) a histerectomia vaginal está associada a melhores resultados e é o método mais custo-efetivo para remover o útero.

A histerectomia vaginal: é considerada o método com o tempo de recuperação mais rápido e o menor número de complicações pós-operatórias.

Laparoscópica (minimamente invasiva): 

• Em uma histerectomia laparoscópica total, o útero e o colo do útero são removidos. 
• Em uma histerectomia subtotal laparoscópica (supracervical), apenas o útero é removido. 
• Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. Na histerectomia vaginal assistida por laparoscopia, uma histerectomia total é realizada, com o restante do procedimento realizado por via vaginal.
• A cirurgia assistida por robô oferece precisão e flexibilidade aprimoradas, mas é cara e requer treinamento especializado.
• V-NOTES combina acesso vaginal com cirurgia minimamente invasiva.

Procedimentos minimamente invasivos são menos invasivos e geralmente levam a uma recuperação mais rápida e menos dor pós-operatória, encurtando as internações hospitalares e os tempos de recuperação pós-operatória em comparação com a histerectomia abdominal aberta. 

A histerectomia abdominal é preferida para casos extensos ou quando o útero está significativamente aumentado, mas resulta em um tempo de recuperação mais longo e maior dor pós-operatória.

Abordagens minimamente invasivas para histerectomia (vaginal ou laparoscópica, incluindo laparoscopia assistida por robô) devem ser realizadas sempre que possível devido às suas vantagens bem documentadas sobre a histerectomia abdominal.

Histerectomia vaginal comparada à histerectomia abdominal:

• Internação hospitalar mais curta, retorno mais rápido à atividade normal, menos dor, sem diferença na satisfação, lesão intraoperatória ou complicações.

Histerectomia vaginal comparada à histerectomia laparoscópica:

• Tempo de operação mais curto, custos gerais mais baixos, maior satisfação do paciente, deiscência do manguito vaginal menos frequente, menor risco de lesão do trato urinário, sem diferenças no retorno às atividades normais ou complicações, 

Histerectomia laparoscópica comparada à histerectomia abdominal:

• Retorno mais rápido à atividade normal, internação hospitalar mais curta, menos infecções de ferida ou parede abdominal, tempo de operação mais longo, taxa mais alta de lesões do trato urinário inferior, qualidade de vida pós-operatória aprimorada, sem diferenças na satisfação ou complicações principais de longo prazo, sem diferenças nos custos gerais.

Histerectomia laparoscópica comparada à histerectomia laparoscópica assistida por robô:

• Poucas diferenças nos resultados medidos

Histerectomia laparoscópica comparada ao V-Notes

• menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e resultados cosméticos aprimorados

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Salpingectomia oportunista, também uma salpingectomia profilática oncológica para redução do câncer de ovário. Aproximadamente 7.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de ovário anualmente na Alemanha. Na maioria dos casos, o câncer é detectado em um estágio avançado (FIGO III-IV, cerca de 70%), resultando em um prognóstico ruim. Além disso, não há um bom método de detecção precoce.

Em 2010, a equipe de Pesquisa em Câncer de Ovário da Colúmbia Britânica (OVCARE) propôs a salpingectomia profilática como uma estratégia para prevenção primária do câncer de ovário, com base nas seguintes observações:

• Carcinogênese: A maioria dos carcinomas ovarianos, especialmente o carcinoma seroso de alto grau, origina-se do epitélio da tuba uterina distal em vez do ovário em si.
• Em pacientes com alto risco de câncer de ovário (por exemplo, pacientes com mutações BRCA1 e BRCA2), foi realizada salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco, onde carcinomas tubários ocultos e/ou lesões pré-malignas foram encontrados na tuba uterina, que não foram encontrados no ovário.
• Lesões pré-malignas também foram encontradas nas tubas uterinas de pacientes com risco médio. Aqui, a salpingectomia foi realizada por razões benignas, como esterilização ou histerectomia.
• Foi demonstrado que o envolvimento das tubas uterinas estava presente em até 75 por cento dos pacientes diagnosticados com carcinoma seroso ovariano ou peritoneal primário (com e sem mutações BRCA), incluindo a presença de pré-cânceres fimbriais em até 60 por cento.
• A laqueadura tubária também pode reduzir o risco de câncer de ovário, com grandes estudos retrospectivos mostrando uma maior redução de risco para histologias não serosas (particularmente carcinomas endometrioide e de células claras).

Mecanismos de redução de risco:

• Remoção do local inicial de carcinogênese (carcinomas serosos de alto grau)
• Remoção da tuba para a passagem de células endometrióticas ou endosalpingióticas (carcinomas de células claras e endometrioide)
• Remoção da tuba para a passagem de carcinógenos (por exemplo, talco) ou inflamação (por exemplo, infecção pélvica) antes de alcançar o ovário.

A indicação para salpingectomia oportunista bilateral deve ser feita apenas para pacientes submetidas a cirurgia pélvica por outro motivo (por exemplo, histerectomia por doença benigna, esterilização permanente) e que concluíram o planejamento familiar. Em pacientes com alto risco de cânceres da tuba uterina, ovário e peritônio (por exemplo, mutação no gene BRCA, síndrome de Lynch), uma salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco deve ser realizada após uma avaliação de benefício-risco.

Muitos estudos examinaram o curso perioperatório após uma salpingectomia oportunista:

• Extensão do tempo de cirurgia em aproximadamente 10-16 minutos
• Perda de sangue: sem diferença
• Estadia hospitalar: sem diferença
• Complicações perioperatórias (infecções, coletas de sangue, rodadas, diagnósticos adicionais): sem diferença
• Menopausa: O início da menopausa foi o mesmo em ambos os grupos. No entanto, um estudo mostrou que o hormônio anti-Mülleriano era ligeiramente menor no grupo de salpingectomia.

Redução de risco de desenvolver câncer de ovário:

Uma meta-análise mostrou que com um período de acompanhamento de 18-36 anos, a salpingectomia bilateral profilática versus nenhuma salpingectomia reduziu o risco em quase 50 por cento, ajustado para a população do estudo. No geral, o risco de desenvolver câncer de ovário foi muito baixo em ambos os grupos (0,8 e 0,7 por cento, respectivamente).

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Taxas gerais de complicações para histerectomia laparoscópica em condições benignas variam entre 4 e 14 por cento. Um estudo inglês demonstrou que aderências e adenomiose estavam associadas a um risco aumentado de complicações graves durante a histerectomia laparoscópica (razões de chances ajustadas de 1,92, intervalo de confiança de 95% 1,73-2,13 e 1,46, intervalo de confiança de 95% 1,36-1,60, respectivamente).

Infecções: A histerectomia laparoscópica está associada a um risco de 3 por cento de infecções na área cirúrgica, principalmente infecções de feridas. Infecções mais profundas ou abscessos são muito raros <1%. Comparada à histerectomia abdominal, episódios febris, infecções de feridas ou infecções da parede abdominal ocorrem com menos frequência.

Conversão para laparotomia: A taxa de conversão é de aproximadamente 3,9 por cento, dependendo da complexidade do procedimento.

Lesão do trato urinário: A incidência é entre 1,2 e 2,6 por cento. Um estudo da Noruega examinou lesões ureterais, que foram de 1,2% na histerectomia laparoscópica e 1% na laparotomia.

Deiscência da cúpula vaginal: A incidência é entre 0,64 e 1,64 por cento. Historicamente, a incidência após procedimentos laparoscópicos, incluindo cirurgias assistidas por robô, foi descrita como a mais alta. No entanto, uma revisão e meta-análise mostrou que a deiscência após histerectomia laparoscópica total foi entre 0,64 e 1,35 por cento, com histerectomia assistida por robô associada a uma incidência de 1,64 por cento.

Lesão intestinal: A incidência é entre 0,34 e 0,45 por cento.

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Em uma histerectomia realizada por laparoscopia, o útero pode ser removido intacto, como um todo, ou em pedaços menores após morcelação com bisturi ou morcelador elétrico. A morcelação elétrica na cirurgia ginecológica tem sido vista de forma crítica devido a preocupações sobre o risco de disseminação intraperitoneal de tecido maligno, particularmente sarcomas uterinos.

Está bem documentado que técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para histerectomia reduzem o risco de morbidade cirúrgica. O risco de morte por câncer disseminado associado à histerectomia laparoscópica com morcelação elétrica deve ser ponderado contra o risco aumentado de morbidade e mortes relacionadas à histerectomia em histerectomia abdominal aberta.

Em uma histerectomia supracervical, foi demonstrado que o tempo de operação pode ser ligeiramente reduzido em comparação com uma histerectomia completa, mas, ao mesmo tempo, deve ser ponderado contra a necessidade potencial de tratamento futuro de câncer cervical ou sangramento cervical.

Em uma revisão de 2012, não foram encontradas diferenças entre os grupos em termos de função urinária, intestinal ou sexual, recuperação da cirurgia, complicações, taxa de readmissão ou transfusão. Desvantagens de uma histerectomia supracervical incluem a necessidade contínua de rastreamento de câncer e sangramento vaginal cíclico, e em alguns casos, a remoção do coto cervical foi necessária.

Em outro estudo, foi demonstrado que não houve diferenças na incontinência urinária, descida genital e sintomas de prolapso entre mulheres que se submeteram a histerectomia supracervical ou total. Os dados foram coletados ao longo de 14 anos pós-operação.

Uma vantagem da histerectomia supracervical pode ser que ela fornece um ponto de fixação melhor em cirurgia de descida; além disso, a paciente pode preferir uma histerectomia supracervical por razões pessoais ou sexuais.

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