Anatomia - Histeroscopia, curetagem fracionada

O útero, também conhecido como ventre, é um órgão oco e muscular no corpo feminino que desempenha um papel importante durante a gravidez e o parto.

O útero consiste em:

• o corpo (Corpus uteri), 
• o istmo do útero
• o colo do útero (Cervix uteri) 

O comprimento médio do útero é de cerca de 7,5 cm, a largura 4 cm e a espessura 2,5 cm. 

O fundo do útero representa a seção superior do útero, localizada acima dos pontos de entrada das trompas de Falópio. Suas paredes laterais estão conectadas ao ligamento largo (Ligamentum latum uteri). Nas bordas laterais do útero, onde as trompas de Falópio entram no útero, forma-se o ângulo tubário. Do ângulo tubário, o ligamentum ovarii proprium se estende até o ovário, enquanto o ligamentum teres uteri se estende até o canal inguinal.

Cervix uteri: O colo do útero se estende com seu terço inferior cônico para dentro da vagina. Ele é dividido em portio supravaginalis cervicis (endocérvix) e portio vaginalis cervicis (ectocérvix ou simplesmente portio). Na área superior da vagina, o cervix uteri forma os fórnices vaginais anterior e posterior (fornix vaginae) entre a portio e a parede vaginal.

Portio vaginalis: No final da portio vaginalis está o óstio externo, também conhecido como ostium uteri (orificium externum uteri).

A portio vaginalis normalmente tem uma cor avermelhada e é coberta por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, semelhante à vagina. Na transição para o ostium uteri, esse epitélio muda para o epitélio colunar de camada única do canal cervical (canalis cervicis). Entre a puberdade e a menopausa, o epitélio cilíndrico do canal cervical pode migrar para fora sobre a portio (ectropion), levando a uma vermelhidão mais intensa. Lesões pré-cancerosas e câncer podem ser detectados nessa área com uma colposcopia.

Cavum Uteri e Alterações Dependentes do Ciclo na Histeroscopia

Cavum Uteri (Cavidade Uterina):
O cavum uteri é uma cavidade triangular que se estende da superfície interna do fundo até o óstio cervical interno. Durante a histeroscopia, essa estrutura fornece uma visão direta da superfície endometrial e de possíveis alterações patológicas.

Óstios Tubários:

• Óstios Tubários: As aberturas das trompas de Falópio (óstios tubários) são visíveis nos cantos laterais superiores do cavum uteri. Elas aparecem como pequenas aberturas redondas.
• Forma Normal: Simétrica e visível bilateralmente em uma cavidade uterina normal.
• Formas Patológicas:
  • Fechados ou obstruídos (indicando patologia tubária).
  • Posicionamento anormal em anomalias uterinas, como útero septado.

Corpo Uterino:

• Forma Normal: A cavidade uterina tem um revestimento liso e uniforme. Na histeroscopia, as paredes aparecem homogêneas.
• Formas Patológicas:
  • Útero Septado: Um septo divide parcial28 parcial ou completamente a cavidade uterina.
  • Útero Bicórneo: Útero em forma de coração com dois cornos.
  • Miomas: Crescimentos nodulares que se projetam na cavidade uterina.
  • Pólipos: Crescimentos teciduais moles e benignos.

Alterações Endometriais:

• Fase Menstrual: Fragmentada e sanguinolenta.
• Fase Proliferativa: Lisa e uniforme.
• Fase Secretora: Glândulas espiraladas, altamente vascularizadas.
• Fase Pré-menstrual: Edematosa e degenerativa.

Fases do Ciclo Menstrual e Alterações Endometriais:

1. Fase Menstrual (Dia 1-4):

• O endométrio aparece fino e fragmentado à medida que a camada funcional é eliminada.
• Coágulos sanguíneos e tecido eliminado são visíveis.

2. Fase Proliferativa (Dia 5-14):

• Sob a influência do estrogênio, o endométrio engrossa.
• Ele mostra uma superfície lisa e uniforme com uma espessura de cerca de 1-3 mm.
• As glândulas são alongadas e retas, com bordas claras e bem definidas.

3. Fase Secretora (Dia 15-28):

• A progesterona causa alterações adicionais no endométrio, atingindo uma espessura de cerca de 5-7 mm.
• As glândulas tornam-se espiraladas e secretam uma secreção rica em nutrientes.
• O estroma é edematoso e mostra vascularização marcada.

4. Fase Pré-menstrual:

• O endométrio é altamente edematoso e as glândulas são irregulares.
• Há espiralização crescente das arteríolas e degeneração inicial.

Significado Clínico:

A histeroscopia permite a detecção e avaliação de várias patologias endometriais, como pólipos, hiperplasias ou atrofias. As alterações dependentes do ciclo do endométrio ajudam na datação precisa do endométrio e na identificação de anomalias.

Canal Cervical (Cérvix):

• Achados Normais:
  • Canal uniforme e liso.
  • Abertura interna visível (óstio interno).
• Achados Patológicos:
  • Estenose Cervical: Estreitamento do canal cervical.
  • Pólipos: Crescimentos benignos no canal cervical.
  • Inflamações: Vermelhidão e inchaço da mucosa cervical.
  • Neoplasias: Crescimentos notáveis que podem indicar câncer.

Significado Clínico: 

Diagnóstico de patologias cervicais, como pólipos, estenoses e inflamações. Avaliação da estrutura cervical e identificação de anomalias. Detecção de alterações pré-cancerosas por meio da inspeção visual da mucosa e possivelmente amostragem de tecido.

A trompa de Falópio, também conhecida como Tuba uterina, tem aproximadamente 10-15 centímetros de comprimento e 2-5 milímetros de espessura. Ela corre intraperitonealmente ao longo da borda livre superior do ligamento largo do útero (Ligamentum latum uteri), do canto do útero até o ovário. No mesossalpinge, os vasos sanguíneos e nervos para a trompa de Falópio correm, fixando adicionalmente a trompa de Falópio ao Ligamentum latum.

A trompa de Falópio em si pode ser dividida em diferentes seções:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae)
• Fimbriae tubae uterinae,
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina.

O suprimento sanguíneo para a Tuba uterina é fornecido por pequenos ramos (Rr. tubarii) das artérias Arteria ovarica e Arteria uterina, que correm no mesossalpinge e se anastomizam entre si. As veias acompanham as artérias e drenam para a Vena ovarica e para o Plexus uterinus/uterovaginalis.

Comprimento e Estrutura: A vagina é um órgão muscular e de tecido conjuntivo com um comprimento de aproximadamente 8-11 cm. Em seu estado não distendido, apresenta uma estrutura característica em forma de H em seção transversal.

Orientação Anatômica: Naturalmente, a vagina vai da parte inferior frontal para a superior posterior, adaptada à forma da pelve feminina.

Paredes Vaginais:

• Paries anterior (Parede anterior): Esta parede é mais curta devido à presença da portio vaginalis uteri, uma parte do colo do útero que se projeta para dentro da vagina.
• Paries posterior (Parede posterior): Mais longa que a parede anterior, forma o maior fórnice vaginal posterior (Fornix posterior).

Fórnices Vaginais (Fornix vaginae):

• Há um total de quatro fórnices: o fórnice posterior, fórnice anterior e dois fórnices laterais, que se formam ao redor da portio vaginalis do útero.

Abertura e Entrada:

• Ostium vaginae: A abertura da vagina se abre para o vestíbulo da vagina, diretamente abaixo do diafragma urogenital.
• Introitus vaginae: A entrada da vagina, onde o hímen ou seus remanescentes, as carúnculas himenais, estão localizados.

Características da Parede Vaginal:

• A parede da vagina é macia em anos mais jovens e apresenta dobras transversais características, conhecidas como rugas vaginais, que contribuem para a flexibilidade e distensibilidade.

Posição na Pelve:

• A vagina passa entre o reto e a bexiga ou uretra. Entre essas estruturas estão o septo retovaginal e o septo vesicovaginal ou uretrovaginal, que servem como membranas separadoras.

Características do Fórnice Vaginal Posterior:

• O fórnice posterior da vagina forma o limite inferior da bolsa retouterina, também conhecida como bolsa de Douglas, e é coberto por peritônio.

Suprimento Vascular:

• A artéria uterina atinge o colo do útero perto dos fórnices laterais da vagina. Nesse local anatômico, o ureter cruza sob a artéria uterina, o que é significativo em procedimentos cirúrgicos.

Monte púbico

O monte púbico é uma elevação triangular de tecido conjuntivo localizada acima da sínfise. Em mulheres adultas, essa elevação apresenta pelos pubianos.

Grandes e pequenos lábios

Grandes lábios:

• Os lábios externos, também conhecidos como grandes lábios, contêm tecido adiposo subcutâneo que os forma em dobras cutâneas elevadas.
• Eles fornecem uma barreira protetora para a vagina e envolvem os pequenos lábios.
• As conexões anterior e posterior dos grandes lábios são referidas como commissura labiorum anterior et posterior.

Pequenos lábios:

• Os pequenos lábios, também chamados de pequenos lábios, são finos, carecem de tecido adiposo, mas são ricos em glândulas sebáceas.
• Eles circundam o vestíbulo da vagina (vestibulum vaginae).
• Anteriormente, os pequenos lábios formam o frênulo do clitóris e o prepúcio do clitóris, e posteriormente o frênulo dos lábios.

Vestíbulo da vagina

O vestíbulo da vagina é delimitado lateralmente pelos pequenos lábios, anteriormente pelo frênulo do clitóris e posteriormente pelo frênulo dos lábios. Dentro do vestíbulo estão:

• A abertura vaginal (ostium vaginae)
• A abertura uretral externa (ostium urethrae externum)
• Os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores (glandulae vestibulares majores et minores)

Glândulas do vestíbulo

Glândulas de Bartholin (glandulae vestibulares majores):

• Essas glândulas pareadas, do tamanho de uma ervilha, estão localizadas no diafragma urogenital.
• Seus ductos se abrem no lado interno dos pequenos lábios, perto do ostium vaginae.
• Eles produzem uma secreção para lubrificar a entrada vaginal.
• Se os ductos ficarem bloqueados, cistos de Bartholin podem se formar, e se esses ficarem inflamados, é referido como abscesso de Bartholin.

Glândulas vestibulares menores:

• Essas são coleções de pequenas glândulas que se abrem no vestíbulo da vagina.

Glândulas parauretrais (glândulas de Skene):

• Essas glândulas se abrem perto da uretra e também são chamadas de ductus paraurethrales.

Hímen

O hímen é uma membrana que separa a área genital externa da interna.

Vulva e tecido erétil

Clitóris:

• O clitóris consiste nos crus clitoridis, no corpus clitoridis e na glans clitoridis. Ele corresponde aos corpora cavernosa penis nos homens.

Bulbo vestibular:

• Os dois bulbos vestibulares estão localizados lateralmente ao vestibulum vaginae e correspondem ao corpus spongiosum penis nos homens.