Evidência - Histeroscopia, curetagem fracionada

As indicações para histeroscopia com curetagem fracionada abrangem uma ampla gama de queixas ginecológicas e necessidades diagnósticas. Instrumentos adicionais podem precisar ser usados, como pinças de preensão ou alças elétricas. Aqui estão as principais indicações:

Sangramento uterino anormal (pré-menopausa ou pós-menopausa):

• Sangramento irregular, intenso ou persistente que não responde a tratamentos médicos.
• Sangramento que ocorre após a menopausa e precisa ser investigado.

Patologias endometriais:

• Hiperplasia endometrial: Espessamento do endométrio que requer biópsia direcionada ou remoção terapêutica.
• Pólipos endometriais: Presença de pólipos que espessam o endométrio e precisam ser removidos.
• Adenomiose: Formas superficiais em que a parede uterina apresenta alterações visíveis e tratáveis com histeroscopia.

Miomas uterinos:

• Miomas submucosos e intramurais que causam sangramento ou outros sintomas e podem ser removidos por histeroscopia.

Aderências intrauterinas (síndrome de Asherman):

• Tratamento de aderências na cavidade uterina que levam a problemas de fertilidade ou distúrbios menstruais.

Achados anormais em exames de imagem:

• Esclarecimento de achados suspeitos ou obscuros em ultrassonografia ou ressonância magnética que possam indicar uma patologia.

Corrimento vaginal excessivo crônico (leucorreia):

• Diagnóstico e tratamento de corrimento vaginal crônico que não responde a outras terapias.

Anomalias anatômicas do útero (ex.: anomalias müllerianas):

• Esclarecimento e, se necessário, tratamento de malformações congênitas, como septo uterino.

Produtos de concepção retidos:

• Remoção de remanescentes placentários ou outros tecidos de gravidez após aborto espontâneo ou parto.

Lesões cervicais:

• Exame e, se necessário, remoção de alterações patológicas no canal cervical.

Complicações relacionadas a contraceptivos intrauterinos:

• Remoção de dispositivos intrauterinos (DIU) incrustados ou deslocados ou outros corpos estranhos.

Planejamento pré-operatório e acompanhamento pós-operatório:

• Uso da histeroscopia para planejar intervenções cirúrgicas adicionais ou para verificar o sucesso de uma operação anterior.

Referência: 

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementação da Histeroscopia em Consultório para a Avaliação e Tratamento de Patologia Intrauterina. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Weinberg S, Pansky M, Burshtein I, et al. Um Estudo Piloto de Evacuação Histeroscópica Conservadora Guiada de Aborto Espontâneo Precoce. J Minim Invasive Gynecol 2021; 28:1860.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. Sistema de classificação FIGO (PALM-COEIN) para causas de sangramento uterino anormal em mulheres não grávidas em idade reprodutiva. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.

Gravidez intrauterina viva:

• Uma histeroscopia não deve ser realizada na presença de uma gravidez intacta, pois o procedimento carrega o risco de aborto espontâneo.

Piometra:

• Um acúmulo de pus no útero (piometra) é uma contraindicação absoluta, pois a manipulação pode aumentar o risco de infecção grave e sepse.

Infecção pélvica ativa:

• Isso inclui qualquer infecção aguda na área pélvica, incluindo infecções por herpes genital. Realizar uma histeroscopia na presença de tal infecção pode levar à disseminação da infecção e causar complicações graves.

Carcinoma cervical conhecido:

• Em pacientes com carcinoma cervical diagnosticado, a histeroscopia deve ser evitada, pois carrega o risco de disseminação tumoral e pode alterar o planejamento do tratamento.

Contraindicações relativas:

Comorbidades médicas:

• Comorbidades graves, como doença arterial coronariana ou distúrbios hemorrágicos (diáteses hemorrágicas), podem aumentar o risco de um procedimento histeroscópico. No entanto, devido à sua natureza minimamente invasiva, a histeroscopia raramente é absolutamente contraindicada. É necessária uma avaliação individual de risco-benefício.

Sangramento uterino excessivo:

• O sangramento intenso pode limitar significativamente a visibilidade durante a histeroscopia, mas não é uma contraindicação absoluta. Pode, no entanto, representar um desafio e exigir precauções especiais.

Referência:

1. Orlando MS, Bradley LD. Implementação da Histeroscopia em Consultório para a Avaliação e Tratamento da Patologia Intrauterina. Obstet Gynecol 2022; 140:499.
2. Price TM, Harris JB. Insuficiência hepática fulminante devido ao herpes simplex após histeroscopia. Obstet Gynecol 2001; 98:954.
3. Shalev J, Levi T, Orvieto R, et al. Tratamento histeroscópico de emergência para sangramento uterino agudo grave. J Obstet Gynaecol 2004; 24:152.

Razões para Falha na Histeroscopia:

• Dor, estenose cervical e pouca visibilidade são razões comuns para a interrupção do procedimento na prática.
• A histeroscopia operatória avançada pode ser descontinuada devido à absorção excessiva de fluido ou perfuração uterina.
• Taxa de falha geral: 3,6% em mais de 26.000 procedimentos, semelhante em ambientes ambulatoriais e hospitalares, bem como em mulheres pré e pós-menopausa.

Estenose Cervical:

• Preparação: Maturação cervical com misoprostol e instrumentos pequenos podem reduzir o risco de interrupção do procedimento.
• Mulheres Pós-Menopausa: Duas a quatro semanas de terapia com estrogênio vaginal antes do procedimento podem ajudar a amolecer o colo do útero, embora sua eficácia não seja claramente comprovada.
• Alternativa: Um histeroscópio flexível pode ser introduzido com mais facilidade em casos de dilatação cervical difícil.

Malposição Uterina:

• Retro ou Anteversão Extrema: Pode ser congênita ou causada por aderências pélvicas, complicando a introdução do histeroscópio.
• Correção: Tração no lábio cervical anterior com um tenáculo pode endireitar o eixo uterino.
• Risco de Perfuração Uterina: O uso de ultrassom transabdominal para guiar o histeroscópio é recomendado.

Dificuldades na Distensão Uterina:

• Causas Possíveis: Obstruções na cavidade uterina (por exemplo, sinéquias, tumores) ou um canal posicionado de forma inadequada.

Sangramento:

• Visibilidade Prejudicada: O sangramento pode prejudicar a visibilidade diretamente ou formando bolhas de gás (ao usar dióxido de carbono para distensão).
• Solução: Mudar para um meio fluido, usar um histeroscópio de fluxo contínuo ou empregar um sistema de remoção de tecido para eliminar detritos endometriais e coágulos.

Referência:

1. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al. Precisão da histeroscopia no diagnóstico de câncer endometrial e hiperplasia: uma revisão quantitativa sistemática. JAMA 2002; 288:1610.

Perfuração Uterina:

• Complicação mais comum na histeroscopia operatória (0,8–1,6%). Frequentemente ocorre durante a dilatação cervical mecânica ou inserção do histeroscópio.
• Manejo: Remoção imediata de todos os instrumentos, avaliação do status hemodinâmico do paciente, possivelmente exame laparoscópico para avaliar a lesão.

Absorção Excessiva de Fluidos (Sobrecarga de Fluidos):

• Pode ocorrer com o uso de meios fluidos para distensão uterina, especialmente durante procedimentos prolongados.
• Manejo: Monitoramento do balanço de fluidos, detecção precoce e término do procedimento, tratamento de distúrbios eletrolíticos resultantes.

Complicações Menos Comuns:

Lesões na Bexiga ou Intestino:

• Muito raras, mas podem ocorrer com perfuração uterina ou uso inadequado de dispositivos elétricos.
• Manejo: Reconhecimento e reparo da lesão, frequentemente por meio de cirurgia laparoscópica ou aberta.

Lacerações Cervicais:

• Especialmente em pacientes com estenose cervical.
• Manejo: Lacerações maiores ou com sangramento requerem sutura cirúrgica.

Embolia por Ar ou Dióxido de Carbono:

• Pode ocorrer com o uso de gases para distensão uterina, potencialmente levando a colapso cardiovascular.
• Manejo: Medidas imediatas para tratar a embolia, frequentemente por meio de reanimação cardiopulmonar.

Sangramento Intraoperatório:

• O sangramento pode ocorrer no colo do útero, devido a perfuração uterina ou em locais cirúrgicos.
• Manejo: Controle por métodos eletrocirúrgicos ou colocação de um cateter de Foley na cavidade uterina.

Risco de Infecção:

• Endometrite e Infecções do Trato Urinário:
  • Raras após histeroscopia, com incidência de 0,1–0,9%.
  • Manejo: Administração de antibióticos pós-operatórios se houver suspeita de infecção.

Outras Complicações Possíveis:

• Disseminação de Células Tumorais:
  • Risco de disseminação de células malignas na presença de câncer endometrial.
  • Manejo: Avaliação e possível evitação da histeroscopia se houver suspeita de malignidade.Perfuração Uterina:
  • Complicação mais comum na histeroscopia operatória (0,8–1,6%). Frequentemente ocorre durante a dilatação cervical mecânica ou inserção do histeroscópio.
  • Manejo: Remoção imediata de todos os instrumentos, avaliação do status hemodinâmico do paciente, possivelmente exame laparoscópico para avaliar a lesão.

Absorção Excessiva de Fluidos (Sobrecarga de Fluidos):

• Pode ocorrer com o uso de meios fluidos para distensão uterina, especialmente durante procedimentos prolongados.
• Manejo: Monitoramento do balanço de fluidos, detecção precoce e término do procedimento, tratamento de distúrbios eletrolíticos resultantes.

Complicações Menos Comuns:

Lesões na Bexiga ou Intestino:

• Muito raras, mas podem ocorrer com perfuração uterina ou uso inadequado de dispositivos elétricos.
• Manejo: Reconhecimento e reparo da lesão, frequentemente por meio de cirurgia laparoscópica ou aberta.

Lacerações Cervicais:

• Especialmente em pacientes com estenose cervical.
• Manejo: Lacerações maiores ou com sangramento requerem sutura cirúrgica.

Embolia por Ar ou Dióxido de Carbono:

• Pode ocorrer com o uso de gases para distensão uterina, potencialmente levando a colapso cardiovascular.
• Manejo: Medidas imediatas para tratar a embolia, frequentemente por meio de reanimação cardiopulmonar.

Sangramento Intraoperatório:

• O sangramento pode ocorrer no colo do útero, devido a perfuração uterina ou em locais cirúrgicos.
• Manejo: Controle por métodos eletrocirúrgicos ou colocação de um cateter de Foley na cavidade uterina.

Risco de Infecção:

• Endometrite e Infecções do Trato Urinário:
  • Raras após histeroscopia, com incidência de 0,1–0,9%.
  • Manejo: Administração de antibióticos pós-operatórios se houver suspeita de infecção.

Outras Complicações Possíveis:

• Disseminação de Células Tumorais:
  • Risco possível de disseminação de células malignas na presença de câncer endometrial.

Referência: 

1. Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, et al. Um levantamento multicêntrico de complicações associadas a 21.676 histeroscopias operatórias. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160.
2. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complicações da histeroscopia: um estudo prospectivo multicêntrico. Obstet Gynecol 2000; 96:266.
3. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, et al. Complicações da cirurgia histeroscópica: "Além da curva de aprendizado". J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:218.
4. Dyrbye BA, Overdijk LE, van Kesteren PJ, et al. Embolia gasosa durante cirurgia histeroscópica usando diatermia bipolar ou monopolar: um ensaio controlado randomizado. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:271.e1.
5. Serden SP, Brooks PG. Tratamento de sangramento uterino anormal com o ressectoscópio ginecológico. J Reprod Med 1991; 36:697.