Evidência - Ressecção sigmoide, tubular, por diverticulite, assistida roboticamente

Introdução

A diverticulite é uma inflamação aguda primária de pseudodivertículos do cólon e das estruturas de tecidos moles circundantes, que pode levar às complicações abdominais e sépticas mais graves.

A diverticulite sigmoide apresenta um amplo espectro de cursos clínicos – desde inflamação aguda não complicada até cursos complicados com abscesso, perfuração/peritonite livre, fístula ou estenose.

Se houver suspeita clínica de diverticulite aguda, o diagnóstico visa classificar a doença para poder fornecer recomendações terapêuticas específicas ao tipo. Isso é necessário porque as opções de tratamento para diverticulite sigmoide variam desde mera observação vigilante até cirurgia de emergência imediata.

Para a tomada de decisão cirúrgica hoje, é crucial não operar rigidamente de acordo com o número de episódios, mas orientado por estágio e sintomas, bem como considerando constelações de risco e qualidade de vida.

A diretriz AWMF-S3 Doença diverticular/Diverticulite (AWMF-Reg. No. 021-020; Versão 2.1, datada de 21.10.2021; válida até 15.10.2026) é o quadro de referência central para isso na Alemanha. Ela enfatiza, entre outras coisas, que após diverticulite não complicada tratada conservadoramente, muitos pacientes têm um curso de longo prazo com poucas complicações (informações da diretriz, entre outras coisas, sobre recidivas e baixa taxa de complicações no curso de longo prazo) e que intervenções eletivas devem ser discutidas principalmente em casos de queixas persistentes ou situações complicadas/crônicas-complicadas.

Diverticulite aguda não complicada

Na presença de sinais típicos de diverticulite, incluindo alterações nos valores laboratoriais, mas sem evidência de complicações (flegmão, abscesso, fístulas ou perfuração) em diagnósticos por imagem, está presente diverticulite aguda não complicada. Ela deve ser tratada principalmente de forma conservadora sob monitoramento clínico próximo, pois a maioria dos pacientes tratados dessa forma fica livre de sintomas novamente em pouco tempo [13, 14, 29, 45] e o risco de recidiva é geralmente baixo. Assim, não há indicação para cirurgia eletiva em intervalo nesses casos [13, 36, 43].

No caso de queixas persistentes ou quadro clínico progressivo apesar da terapia adequada de diverticulite não complicada, recomenda-se repetir o diagnóstico inicial, incluindo imagem, prontamente para detectar complicações não reconhecidas ou recém-desenvolvidas e adaptar o tratamento às recomendações para diverticulite complicada.

O tratamento antibiótico para diverticulite aguda não complicada não é absolutamente necessário, mas é recomendado de acordo com a diretriz S2k atual Doença diverticular/Diverticulite [34] para pacientes com indicadores de risco para recidivas e complicações:

• hipertensão arterial
• doença renal crônica
• imunossupressão
• disposição alérgica
• colagenoses
• vasculites

Neste grupo de pacientes, dependendo do perfil de risco, pode existir indicação para cirurgia mesmo após tratamento conservador bem-sucedido [2, 9, 10, 19, 49], pois a diverticulite após transplante ou em pacientes imunossuprimidos de outra forma tem uma letalidade significativamente maior de até 25% do que na população normal. Além disso, o risco de perfuração é aumentado em 2,7 vezes [8].

A terapia cirúrgica na presença de diverticulite flegmonosa (tipo 1b) é discutida de forma controversa. Embora nesses casos, patofisiologicamente, possa ser assumida uma microperfuração [17], apenas poucos pacientes desenvolvem uma recidiva após terapia conservadora bem-sucedida [29]. Assim, não pode ser feita uma recomendação geral para cirurgia para este grupo de pacientes. Essa abordagem está fixada tanto na diretriz alemã atual quanto nas diretrizes anglo-americanas e holandesas [5, 6, 34, 38].

Diverticulite aguda não complicada sem febre, sem leucocitose, sem defesa abdominal e sem retenção de fezes, bem como sem evidência de perfuração ou diverticulite complicada e com CRP apenas ligeiramente elevado, pode certamente ser tratada em regime ambulatorial. No entanto, pré-requisitos são conformidade adequada, ingestão oral suficiente de líquidos e alimentos, bem como monitoramento médico próximo [20, 40]. Deve-se notar criticamente que nos estudos mencionados, os pacientes incluídos foram todos tratados com antibióticos.

Diverticulite aguda complicada

Sinais de diverticulite aguda complicada são formação de abscesso paracólico, bem como perfuração livre. Na presença de perfuração livre com o quadro clínico de abdome agudo, trata-se de uma situação de emergência que requer cirurgia imediata [28, 29, 34, 47].

Mesmo se a perfuração for excluída e não houver abdome agudo clinicamente, pacientes com diverticulite complicada devem ser tratados como internados, com terapia inicialmente conservadora como na forma não complicada [6, 11]. Se o sucesso clínico desejado não ocorrer dentro de 72 horas, isso fala a favor da persistência do foco inflamatório, pelo que deve ser discutida a indicação para ressecção sigmoide com urgência diferida (cirurgia em intervalo precoce-eletiva – dentro de 48 horas [34]).

Abscessos paracólicos, fístulas, estenoses

Cerca de 15% dos pacientes com diverticulite aguda complicada apresentam formação de abscesso paracólico em imagem [20]. Para abscessos > 5 cm, pode ser realizada drenagem intervencionista percutânea mais terapia antibiótica para evitar cirurgia de emergência [12, 17, 44].

Quanto à questão de se a cirurgia eletiva em intervalo é justificada após terapia conservadora bem-sucedida de diverticulite aguda complicada, a situação dos dados é incompleta. No entanto, exames histopatológicos provam que alterações estruturais persistentes são esperadas após abscessos paracólicos [26]. Além disso, quase 50% dos afetados desenvolvem complicações secundárias e cerca de 40% recidivas [3, 4]. Os fatores de risco para essas sequelas após abscessos paracólicos incluem [24]

• história familiar positiva de diverticulite
• comprimento do segmento intestinal afetado > 5 cm
• presença de um abscesso retroperitoneal

Nessas constelações, a cirurgia eletiva em intervalo deve, portanto, ser considerada.

Se fístulas ou estenoses colônicas clinicamente relevantes se desenvolverem após terapia conservadora bem-sucedida, a cirurgia eletiva em intervalo também entra em consideração. Em particular, fístulas para o trato urogenital representam um risco relevante devido ao perigo de urossepsia e devem ser abordadas de forma eletiva [21, 46].

Diverticulite crônica-recorrente

A recomendação para ressecção sigmoide eletiva na diverticulite crônica-recorrente tem sido feita nas últimas décadas dependendo do número de episódios de doença vivenciados: ressecção após o segundo episódio [33]. Essa recomendação vem de T. G. Parks de 1969 [37]. Ele assumiu erroneamente um risco de complicação crescente e um sucesso decrescente da terapia conservadora após o segundo episódio de doença. Parks considerou dados com mais de 40 anos sobre o curso espontâneo da diverticulite sob as condições clínicas da época.

Dados atuais mostram que com o aumento da frequência de episódios de doença, não se espera um aumento nas complicações sépticas [34]. Além disso, perfurações que requerem intervenção de emergência ocorrem predominantemente como evento primário de diverticulite ou após o primeiro episódio. Uma cirurgia profilática após o segundo episódio de doença, como era comum até alguns anos atrás, portanto, não é mais justificada.

A indicação para cirurgia na diverticulite crônica-recorrente deve ser feita individualmente, considerando

• padrão de queixas
• fatores de risco
• idade
• gravidade da doença
• circunstâncias de vida e comorbidades

[32, 34].

O objetivo principal da cirurgia na diverticulite crônica-recorrente é a eliminação de queixas relacionadas à doença. Benefícios e riscos devem, portanto, ser cuidadosamente ponderados e os objetivos cirúrgicos claramente definidos, pois nem complicações sépticas, intervenções de emergência ou colostomias podem ser evitadas nem a morbidade ou letalidade reduzidas pela intervenção.

Sangramento diverticular

No manejo de sangramento gastrointestinal, as possibilidades de diagnóstico e terapia endoscópica são primeiro esgotadas [1, 16, 27, 30, 35]. A endoscopia de emergência é a medida de primeira escolha aqui [23].

No caso de sangramento repetido ou persistente sem uma fonte claramente identificável endoscopicamente, deve ser realizada angiografia (possivelmente também angiografia por TC) para diagnóstico de localização no momento do sangramento ativo suspeito.

A indicação para cirurgia surge no caso de sangramento persistente que não pode ser controlado endoscopicamente ou intervencionisticamente. A urgência é determinada pela situação circulatória, intensidade do sangramento e perfil de risco pré-existente.

É essencial buscar a localização do sangramento para proceder cirurgicamente de forma direcionada. Se a localização da fonte de sangramento não for bem-sucedida, não se pode assumir que o sangramento se origina do sigmoide. Nesses casos muito raros de sangramento não localizável, deve ser discutida a colectomia subtotal com ileorretostomia. Ressecções de segmento colônico "às cegas" têm um alto risco de sangramento persistente ou recorrente e não devem ser realizadas [42]. No caso de localização incerta, a ressecção colônica subtotal é o procedimento de escolha [15].

Sangramentos diverticulares recorrentes clinicamente relevantes (ex. queda de Hb >2 g/dl, choque) sem opção para redução de risco conservadora para uma nova recidiva devem ser operados precoce-eletivamente após avaliação individual de benefício-risco com localização de sangramento conhecida [34].

Pacientes com sangramento diverticular anterior autolimitante ou tratado com sucesso intervencionisticamente não devem ser operados [34].

Momento da cirurgia

A Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto recomenda ressecção eletiva 6 – 8 semanas após o início dos sintomas [38]. As diretrizes dinamarquesa e holandesa não se comprometem com o momento ideal da cirurgia [5, 6]. Ressecções no intervalo livre de inflamação após 6 – 8 semanas mostram taxas mais baixas de insuficiências anastomóticas, distúrbios de cicatrização de feridas e conversões para procedimento aberto do que as chamadas operações "precoce-eletivas" [39].

Tabela de estadiamento (esquema CDD)

Classificação CDD da doença diverticular / diverticulite (AWMF-S3)

CDD Tipo 0 – Diverticulose assintomática

• Achado incidental de divertículos sem queixas clínicas ou sinais de inflamação

CDD Tipo 1 – Doença diverticular aguda não complicada / diverticulite

CDD 1a – Diverticulite aguda não complicada sem reação circundante

• Espessamento da parede/divertículos sem reação inflamatória pericólica pronunciada.
• Sem abscessos, sem ar livre.

CDD 1b – Diverticulite aguda não complicada com reação flegmonosa

• Alterações inflamatórias no tecido adiposo pericólico ("flegmonoso").
• Sem macroabscessos, sem perfuração livre.

-> Clinicamente: principalmente terapia conservadora; indicação para cirurgia apenas em queixas persistentes ("diverticulite latente") individualizada.

CDD Tipo 2 – Diverticulite aguda complicada

CDD 2a – Microabscesso / perfuração coberta

• Pequenas coleções de ar ou fluido pericólicas.
• Complicação inflamatória local sem grande abscesso.

CDD 2b – Macroabscesso

• Abscessos maiores (ex. pericólicos, pélvicos), frequentemente requerendo intervenção.
• Após terapia conservadora/intervencionista bem-sucedida, ressecção sigmoide eletiva em intervalo pode ser considerada.

CDD 2c – Perfuração livre com peritonite generalizada

Subdivisão de acordo com o tipo de peritonite:

• CDD 2c1 – peritonite purulenta
• CDD 2c2 – peritonite fecal

-> Clinicamente: principalmente cirurgia de emergência necessária.

CDD Tipo 3 – Doença diverticular crônica

CDD 3a – Doença diverticular não complicada sintomática (SUDD)

• Queixas crônicas ou recorrentes sem complicação estrutural.

CDD 3b – Diverticulite recorrente sem complicações

• Múltiplos episódios inflamatórios, mas sem fístula, estenose ou abscesso.

CDD 3c – Diverticulite crônica complicada

• Consequências estruturais da inflamação, ex.:
  • Fístula (colovesical, colovaginal etc.)
  • estenose inflamatória
  • alterações semelhantes a conglomerado

-> Aqui, de acordo com a diretriz S3, há principalmente uma indicação clara para cirurgia (esp. fístula/estenose).

CDD Tipo 4 – Sangramento diverticular

• Sangramento diverticular agudo sem inflamação.
• Pertence à doença diverticular, mas não à diverticulite no sentido mais estrito.

 Comentário curto

• Tipo 1 = aguda não complicada
• Tipo 2 = aguda complicada (abscesso/perfuração)
• Tipo 3 = cursos crônicos
• Tipo 4 = sangramento

A indicação para cirurgia é essencialmente derivada de CDD 2b, CDD 2c bem como CDD 3c; para CDD 1 e CDD 3a/b a decisão é principalmente orientada por sintomas e qualidade de vida de acordo com AWMF-S3.

Algoritmo “Quando operar?” (relacionado ao CDD, orientado pela AWMF)

1) CDD Tipo 1 (não complicada)

Livre de sintomas após episódio curado → não ressecção sigmoide eletiva. 
Queixas persistentes / latente → ressecção sigmoide eletiva pode ser considerada para melhoria de sintomas e QdV (decisão individualizada). 
Recorrente + sintomática relevante → Indicação é centrada no paciente (sofrimento/QdV, perfil de risco, risco cirúrgico); RCTs (DIRECT, LASER) mostram benefícios de QdV para pacientes selecionados, com ponderação simultânea de riscos relacionados à cirurgia. 

2) CDD Tipo 2 (complicada)

Macroabscesso após terapia conservadora/intervencionista bem-sucedida → ressecção eletiva no intervalo livre de inflamação oferecer/considerar (risco de recidiva/recidiva complicada maior do que em cursos não complicados). 
Perfuração livre com peritonite generalizada → cirurgia de emergência (ver “Como operar?”). 

3) CDD Tipo 3 (crônica/crônica complicada)

Fístula → terapia cirúrgica deve ser realizada. 
Estenose sintomática → terapia cirúrgica deve ser realizada. 

Algoritmo “Como operar?” (eletiva vs. emergência)

A) Eletiva (cirurgia em intervalo)

1. Via de acesso: Se tecnicamente possível, minimamente invasiva (laparoscópica/assistida por robô) preferida. 
2. Princípio de ressecção: Ressecção do segmento sigmoide inflamado com margem de ressecção oral diretamente proximal às alterações inflamatórias; sem extensão "profilática" para seções apenas portadoras de divertículos, sem alterações. 
3. Anastomose: Anastomose primária é a regra eletivamente (estoma apenas em constelação de risco individual). 
4. Situação de benefício esperada (em cursos sintomáticos/refratários): Melhoria de QdV é mostrada em RCTs para pacientes selecionados (DIRECT, LASER; dados de longo prazo disponíveis). 

B) Emergência (diverticulite perfurada / peritonite generalizada)

1. Objetivo primário: Controle de sepse e sanitização segura.
2. Estratégia cirúrgica: Em situação adequada, ressecção sigmoide com anastomose primária mais ileostomia protetora é nomeada como estratégia preferida; em pacientes instáveis/sépticos, o procedimento de Hartmanné a opção. 
3. Lavagem laparoscópica (casos selecionados): Em peritonite purulenta, lavagem/drenagem sem ressecção é discutida como alternativa possível, mas com indicações de re-intervenção/problemas de abscesso em estudos e seleção rigorosa de pacientes. 

Mensagens Principais para Levar

• Não operar “de acordo com o número de episódios”, mas orientado por estágio e sintomas (AWMF-S3 como guia). 
• Após diverticulite não complicada: livre de sintomas → sem cirurgia eletiva. 
• Queixas latentes/persistentes: Ressecção eletiva pode melhorar QdV (DIRECT/LASER suportam benefício em pacientes selecionados). 
• Após macroabscesso: Ressecção em intervalo oferecer/considerar. 
• Fístula e estenose sintomática: Cirurgia deve ser realizada. 
• Peritonite de emergência: Ressecção é padrão; anastomose primária + ileostomia protetora muitas vezes preferida, Hartmann em instabilidade; lavagem apenas seletivamente. 

Ressecção sigmoide assistida por robô vs. laparoscópica na diverticulite sigmoide

Classificação dentro da diretriz AWMF-S3

A diretriz AWMF-S3 recomenda para ressecção sigmoide eletiva, se tecnicamente possível e expertise apropriada disponível, basicamente um acesso minimamente invasivo. Procedimentos laparoscópicos, assistidos por robô e assistidos manualmente são considerados opções estabelecidas e seguras, sem uma vantagem clara baseada em evidências de um único subtipo minimamente invasivo sendo formulada atualmente. Decisivo permanece a experiência do centro, bem como a seleção de pacientes.

Diferenças técnicas de ambos os procedimentos

Ressecção sigmoide laparoscópica

A ressecção laparoscópica convencional continua a representar o acesso padrão. Ela permite boa visualização e está associada a baixa morbidade, bem como convalescença rápida. No entanto, limitações existem especialmente em:

fibrose inflamatória pronunciada

pacientes obesos

pelve masculina estreita

alterações inflamatórias crônicas complexas (CDD Tipo 3c)

Ressecção sigmoide assistida por robô

A plataforma robótica expande a cirurgia minimamente invasiva através de:

instrumentos articulados com maior grau de controle de liberdade

óptica 3D estabilizada

ergonomia melhorada na preparação pélvica profunda

dissecção mais precisa em tecido fibrótico

Especialmente na diverticulite crônica-complicada com conglomerados inflamatórios ou fístulas, a técnica robótica pode facilitar a preparação controlada tecnicamente.

Resultados operatórios em comparação (revisões atuais e meta-análises)

Taxa de conversão

Várias revisões atuais relatam taxas de conversão tendencialmente mais baixas para procedimentos robóticos, especialmente em anatomia difícil ou inflamação avançada. Essa vantagem parece particularmente relevante em casos complexos.

Morbidade e complicações

A morbidade geral pós-operatória, bem como a taxa de insuficiência anastomótica, não diferem significativamente entre ressecção sigmoide laparoscópica e robótica na maioria das análises. Ambos os procedimentos são considerados seguros.

Duração da operação

Intervenções robóticas estão associadas a tempos operatórios mais longos em muitas séries. Com experiência crescente e configurações padronizadas, essa diferença pode ser reduzida.

Estadia hospitalar e convalescença

A duração da estadia e a recuperação funcional não mostram diferença clara entre ambos os procedimentos na maioria dos estudos.

Custos

Uma desvantagem consistente dos procedimentos robóticos permanece a estrutura de custos mais alta, que surge principalmente dos custos do sistema e tempos de OR mais longos.

Vantagens específicas da robótica na diverticulite

Na cirurgia colorretal, a robótica é particularmente discutida quando alterações inflamatórias complicam a preparação laparoscópica:

diverticulite sigmoide inflamatória crônica (CDD 3c)

cursos fistulizantes

aderências pronunciadas após múltiplos episódios

pacientes obesos

Uma vantagem potencial surge de preparação mais fina na pelve pequena, bem como melhor preservação de estruturas nervosas autonômicas.

Evidência atual e limitações

A literatura existente consiste predominantemente de estudos de coorte retrospectivos e revisões sistemáticas; estudos randomizados especificamente sobre diverticulite são limitados até agora. Muitos dados vêm de coletivos colorretais mistos (diverticulite e cirurgia de tumor), o que limita a transferibilidade.

Revisões atuais mostram no geral:

resultados oncológicos e funcionais comparáveis

possíveis vantagens da robótica em casos tecnicamente exigentes

sem vantagem clara de resultado geral sobre a laparoscopia

Assim, a escolha do acesso permanece principalmente uma questão de expertise, seleção de casos e recursos estruturais de um centro.

Classificação prática 

Do ponto de vista cirúrgico-didático, a ressecção sigmoide robótica pode ser entendida como desenvolvimento adicional da técnica minimamente invasiva, que particularmente joga com seus pontos fortes em situações inflamatórias complexas. No entanto, a ressecção laparoscópica permanece um excelente acesso padrão com alta base de evidências.

Take Home

Laparoscópica: padrão comprovado, eficiente, custo-efetivo.

Robótica: tecnicamente mais precisa em anatomia inflamatória complexa, mas com requisitos de recursos mais altos.