Sigmaresektion, tubulär, bei Divertikulitis, robotisch assistiert

Gelagert wird in Steinschnittposition auf einem großen Vakuumkissen. Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge). Auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. Lagerung der Beine in gepolsterten „Boots“/Verwendung von „swan-fins“ für die Beine, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ: Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen. Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel. Die Beine sollten über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Die vier 8mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden Linie. Der Winkel der Linie entspricht der Verbindung des Kreuzungspunktes der linke MCL / Rippenbogen und des rechten Hüftkopfs. Die Linie selbst verläuft parallel 5-8 cm weiter rechts. Trokar I liegt im linken Epigastrium. Trokar IV zwei cm ventral der Spina iliaca anterior superior dextra. Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (min 7 – max 10). Der 12 mm assist Trokar liegt 4 cm cranial des Trokar 4 in der vorderen Axillarlinie rechts. Der Patient wird maximal nach rechts und moderat Kopf tief gelagert. Die Achse des Manipulators (Lasermarkierung) wird so ausgerichtet, dass sie über die linke Spina iliaka anterior superior auf den Kameratrokar III zeigt. Die Arme werden mit den vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. Als erster Schritt erfolgt die diagnsotische Laparoskopie und die Inspektion der vier Quadranten.

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assist Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

Checkliste Xi Sigmaresektion bis zum Docking

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Kreuze die für Trokare 
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm von einander entfernt
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren unter Sicht
• Kameratrokar 12 mm mit Reduzierhülse auf der 3 oder ggf. 4
• Assistententrokar rechter Mittelbauch zwischen 3 und 4
• Lagerung: >15° Trendelenburg, 10°Tilt right
• Kameraarm docken + Kamera einführen 
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Burpen
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: links cranial: Tip up, 2: bipolar forceps, 4: rechts caudal monopolare Schere/Vesselsealer, 3: Kamera/Stapler)
• Wechsel an die Konsole

Verlagerung des Dünndarms nach rechts cranial  und gegebenenfalls durch Assistenten dort halten. Fassen des Sigmas mit der Tipup und Zug nach medial, damit sich die lateralen Strukturen anspannen. Durchtrennung der postentzündliche Verwachsungen. Sodann laterale Mobilisation entlang der der Toldtschen Linie. So wird das Sigma und anschließend das Colon descendens schrittweise entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht zwischen Mesosigma und Gerota-Faszie mobilisiert. Dabei sollte die Gerota-Fascie intakt bleiben. Identifikation des linken Ureters dorsal der intakten Gerota-Faszie.

Bemerkung: Die Präparation wird durch die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) des Patienten bei gleichzeitiger Rechtskippung des OP-Tischs erleichtert.

Vorsicht: Man beachte bei der Präparation nicht nur die enge Nachbarschaft zum linken Ureter, sondern auch zu den Gonadengefäßen.

 

Zunächst Ablösen des Omentums von der lateralen Bauchwand mit dem Vessel-Sealer.. Anschließend Nutzen der Table-Motion-Funktion zur intraoperatien Umlagerung bei angedockten Roboterarmen.

Merke: Ein Instrument muss entfernt werden. Der Konsolenchirurg muss während der Umlagerung beide verbliebenen Instrumente visualisieren und steuern.

Fassen des Omentums mit einer atraumatische Fasszange über den Assist-Trokar. Anspannen der splenokolischen Bänder. Durchtrennung der splenokolischen sowie der pankreaticokolonischen Verbindungen mit dem Vessel-Sealer. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose möglich. Partielles Ablösen des Omentum majus vom Colon transversum und Eingehen in die Bursa omentalis.

Vorsicht: Besondere Vorsicht ist beim Zug am Omentum geboten, um hier nicht bei Verwachsungen zur Milz Milzblutungen herbei zu führen.

Nun erneut in Trendelenburg und Rechtsseitenlagerung Zug des Sigmas nach medial über die Tipup und oder den Assistenten mit einer Babcock. Mit dem Vessel-Sealer vorsichtiges Lösen der postentzündlichen Verwachsungen auf der Gerotafaszie und der Gefäßachse. Der Ureter wird nun im Bereich der Überkreuzung mit der A. iliaca communis externa visualisiert: Durch weitere sanfte mediale Retraktion des Mesosigmas (mit Babcock oder DeBakey-Grasp) und kaudale Exposition des Iliakalgefäßbands entsteht ein Gasdepot. der Ureter zeigt sich als perlmutternes, peristaltische Struktur ("Wurmen") begleitet von Ureteralgefäßen und Lymphgefäßen und wird distal längs freipräpariert.

Bemerkung: Der Ureter kann zur Ureterolyse mit einem Loop oder Slings (z. B. silikonisiertes Gefäßloop) umfasst und nach ventral-lateral luxiert werden. Bei Unklarheit kann Indocyaningrün i.v. (Firefly-Technik) zur Bestätigung eingesetzt werden.​​

Bemerkung: Die klassische sichtbare Peristaltik, die durch Antippen ausgelöst werden kann dient der sicheren Identifikation.

Fassen des Sigmas und Zug nach cranial um den rectosigmoidalen Übergang anzuspannen. Inzision der Serosa am Übergang und Darstellen des Waldeyer´schen Raumes. Orthograde Durchtrennung des Mesorectums auf den Darm zu, um im oberen Rectum ein Mesofenster darmwandnah von rechts zu schaffen. Nun Skelettieren des oberen Rectums bis auf die Darmwand.

Bemerkung: Für eine ideale Durchblutung und Anastomosenheilung wird die Arteria rectalis superior geschont und nach unten abgeschoben.

Die Rektumwand wird über einen cm freigelegt. Ein 60mm Robotik Stapler, blaues Magazin wird über einen Trokar im rechten Unterbauch eingebracht (Port 3). Mit diesem wird das Rektum mit dem SureForm (60 mm grün) abgesetzt. Das Magazin des Klammerschneidegerätes sollte stets im rechten Winkel angesetzt werden. Währenddessen ist es wichtig, auf eine gleichmäßige Spannung und eine sichere Platzierung zu achten, um Komplikationen zu vermeiden. Abschließend überprüft man die Schnittstelle und sorgt dafür, dass alles ordnungsgemäß verschlossen ist. Gegebenenfalls ist noch ein zweites Magazin zu verwenden.

Bemerkung:

• Aboral wird stets das obere Rektumdrittel durchtrennt, da die parakolische Gefäßarkade im distalen Sigma inkonstant ist (Sudeckscher Punkt = letzte Gefäßanastomose zwischen Arteria rectalis superior und Arteria sigmoidea als kritischer Punkt der Blutversorgung des rektosigmoidalen Übergangs).
• Auf eine ausreichende Mobilisation des Rektumstumpfes für die folgende Descendorektostomie sollte geachtet werden.

Zunächst Testung der Mobilisation auf Spannungsfreiheit in dem das Descendens ins kleine Becken geführt wird. Anschließend Anspannen des Sigmas und tubuläre schrittweise Durchtrennung des Sigmamesos mit dem Vessel Sealer bis zur geplanten proximalen Resektionsebene.

Die Indocyaningrün (ICG)-Fluoreszenzangiographie ist Standard bei robotischen Sigmaresektion zur visuellen Beurteilung der Darmperfusion, insbesondere proximal an der Resektionsgrenze im Colon descendens. Sie hilft, ischämische Areale zu identifizieren und die Anastomose sicher zu planen. Der Ablauf erfolgt typischerweise nach der Devaskularisation des Sigmas, vor der transektionalen Resektion. 25 mg ICG (z. B. Verdacyanthin® oder Pulsion®) in 10 ml sterilem Wasser oder NaCl 0,9% auflösen (Konzentration: 2,5 mg/ml). 

Standarddosis: 0,1–0,25 mg/kg Körpergewicht i.v. (z. B. bei 70 kg: 7–17,5 mg, also 2,8–7 ml der 2,5 mg/ml-Lösung).

Niedrigdosis (für repetitive Messungen): 0,02–0,05 mg/kg (besserer Washout-Effekt).​

Injektion: Langsam i.v. über 10–30 Sekunden injizieren, um Überladung zu vermeiden.​

Washout-Zeit: 2–5 Min. bis zur nächsten Injektion (bei Standarddosis ca. 117 s, bei Niedrigdosis 39 s).​

Beobachtung (2–3 Min.): FIREFLY®-Fluoreszenzmodus aktivieren. Gut durchblutetes Gewebe leuchtet 20–60 s nach Injektion grellgrün auf

Proximale Resektionsgrenze: Fokussiere auf Colon descendens – Ischämie zeigt sich als dunkle/non-fluoreszierende Zone (Perfusion <70% der Nachbarregion).

Bewertung: Visuelle Grading (A: exzellent; B: mittelmäßig; C: schlecht) oder quantitative Analyse (Fluoreszenzintensität, Anflutungszeit).​

Bei unzureichender Perfusion: Resektionslinie proximal verschieben (Planänderung: 4–5% der Fälle).​

Bemerkung: Reduziert Anastomoseninsuffizienz (Leakage-Rate: 2–5% vs. 10% ohne ICG).

Häufigste Anpassung: Proximaler Resektionsrand (Colon descendens).​

Merke: Diese Prozedur ist Standard in modernen Zentren und dauert 3–5 Min. pro Messung.

Nach abgeschlossener robotischer Mobilisation des Sigmas sowie nach erfolgter Gefäßversorgung und Festlegung der Resektionsgrenzen wird die Präparatbergung vorbereitet. Der suprasymphysäre Zugang wird dabei in der Regel unter weiterhin bestehender kameraoptischer Kontrolle geplant, um die Lagebeziehung zur Harnblase sicher beurteilen zu können.

Quere suprasymphysäre Hautinzision.Schichtweise Eröffnung der Bauchdecke mit Durchtrennung des Subcutangewebes und querer Inzision des ventralen Faszienblattes des Muskulus rectus abdominis unter Schinung der darunterliegenden Muskulatur. Der Zugang erfolgt entlang der natürlichen Muskelfaserverläufe und drängt die Muskulatur nach lateral beidseits auseinander, gefolgt von der Präparation der präperitonealen Schicht und der Eröffnung des Peritoneums. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird ein Wundprotektor eingebracht.

Bemerkung: Ziel ist der Schutz der Wundränder, die Einhaltung onkologischer Prinzipien mit Vermeidung eines direkten Präparatkontakts zur Haut sowie die Möglichkeit einer kontrollierten Erweiterung des Zugangs bei gleichzeitig erhaltener Übersicht.

Es wird auf die oralen Resektionsgrenze im Descendens von proximal aus zuskelettiert. Hierbei Inzision der Mesoserosa mit monopolarem Strom. Setzen von Overholts. Durchtrennung des Gewebes und Ligatur. Setzen einer Tabaksbeutelklemme. Stechen einer Tabaksbeutelnaht mit geraden Nadeln und 0 oder 2/0 Monofilament und offenes Absetzen und Abgabe des Resektates. Vorsichtiges Weiten des abgesetzten Descendens mittels Allis-Klemme zum atraumatischen Einbringen des Zirkularstaplerkopfes. Einknüpfen eines 29 oder 31mm Zirkularstaplerkopfes und zartes Nachskelettieren um den Ring des Kopfes herum. Reposition des Darmes in die Bauchhöhle. Aufsetzen der Abdeckkappe auf den Wundretraktor und Neuanlage des Pneumoperitoneums.

Bemerkung: Die Durchtrennung des proximalen Kolons erfolgt beim Sigmakarzinom mindestens 10 cm proximal des Tumors  meist im distalen Colon descendens.

Der Dünndarm wird in den Oberbauch verlagert. Das Descendens wird unverdreht ins kleine Becken geführt. Transanales Einführen des 29 oder 31mm Zirkularstaplers (je nach Hausstandard) und Ausdrehen des Dornes zentral aus dem Rektumstumpf im Bereich der Taenia libera bis der orange Ring zu sehen ist. Mit der Fasszange wird nun der eingeknotete Zirkularstaplerkopf gefasst und mit dem Dorn des Gerätes konnektiert. Das Colon descendens bzw. die Flexur wird kontrolliert, dass es nicht zu einer Verdrehung gekommen ist. Die taenia libera muss frei und unverdfreht nach ventral zeigen. Approximieren der Staplerenden. Anlage der termino-terminalen Descendorektostomie. 

Vorsicht: Beim Zusammenfahren des Zirkularstaplers ist darauf zu achten, dass sich kein Mesenterium oder anderes Fettgewebe in die Zirkularstaplerlinie interponiert und es zu keinem größeren Verdrehen des proximalen Darmendes kommt. 

Lavage der Bauchhöhle. Hydropneumatische Dichtigkeitsprüfung. Absaugen der Spülflüssigkeit und Kontrolle der Hämostase. Anschließend je nach Befund Einbringen einer Drainage ins kleine Becken. 

Bemerkung: Bei trockenden Verhältnissen verzichten wir in der Regel auf eine Drainageneinlage.

Entfernung der Arbeitstrokare unter Sicht. Verschluss der Faszie bei allen Trokaren ab 10 mm.Verschluss des Peritoneums mittels Vicrylnaht. Fascienverschluß mit 2/0 langsam resorbierbaren Monofilament. Vereinzelte Subcutannähte und Hautverschluss mit 4/0 ungefärbtem resorbierbarem Monofilament intrakutan.