Perioperatives Management - Sigmaresektion, tubulär, bei Divertikulitis, robotisch assistiert

Die Sigmaresektion ist die operative Therapieoption bei Sigmadivertikulitis. Die Indikationen werden klassisch in absolute und relative (bzw. elektive) Indikationen eingeteilt und orientieren sich heute an Komplikationen, Verlauf und Lebensqualität, weniger an der bloßen Anzahl der Schübe.

Absolute Indikationen (Notfall-OP)

Sofortige Operation erforderlich bei:

• Freier Perforation mit generalisierter Peritonitis
  → CDD IIc
• Therapierefraktäre Sepsis
• Unkontrollierbare Blutung aus dem Sigma
• Darmischämie oder Nekrose
• Akuter Ileus durch Divertikulitis

Relative / elektive Indikationen

Operation nach Abklingen des akuten Schubs (nach 6 Wochen):

• Komplizierte Divertikulitis
  • Gedeckter Perforation / Abszess
    • besonders bei:
    • Abszess > 3–5 cm
    • Rezidiv nach Drainage
  • Fisteln
    • kolovesikal (Luft im Urin, rezidivierende Harnwegsinfekte)
    • kolovaginal
    • kolokutan
  • Stenose mit Passagestörung
  • Rezidivierende Blutungen
• Unkomplizierte Divertikulitis
  • Rezidivierende Schübe mit:
    • deutlicher Einschränkung der Lebensqualität
    • kurzer schubfreier Intervalle
  • Therapieresistenter Verlauf
  • Chronisch-rezidivierende Entzündung („smoldering diverticulitis“)

Sonderindikationen

• Immunsupprimierte Patienten
  (z. B. Transplantierte, Langzeitsteroidtherapie)
• Jüngere Patienten mit schwerem Verlauf (heute zurückhaltender beurteilt als früher)

Nicht mehr gültige alte Indikationen

•  „Operation nach dem 2. Schub“ → nicht mehr empfohlen
• ✔️ Entscheidung heute individualisiert nach den obigen Prinzipien

Prinzipien der Sigmaresektion bei der Divertikulitis

• Entfernung des entzündlich veränderten Segments
• Anastomose im entzündungsfreien Colon descendens
• Möglichst elektiv und minimalinvasiv (laparoskopisch/robotisch)

Hier ist eine übersichtliche Tabelle zur CDD-Klassifikation (Classification of Diverticular Disease), wie sie im deutschsprachigen Raum (DGAV/DGVS) gebräuchlich ist (S3 Leitlinie AWMF):

Merke:

• CDD 1 = unkompliziert
• CDD 2 = akut kompliziert
• CDD 3 = chronisch
• CDD 2c = absolute OP-Indikation
• Nicht die Anzahl der Schübe, sondern Komplikationen & Lebensqualität sind entscheidend

Die aktuelle Leitlinien mit der gültigen Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit finden Sie hier:LINK

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B.

• aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung,
• oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
• alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
• massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl),
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

Bemerkerung: Abdominelle Voroperationen bzw. Adhäsionen sind per se keine Kontraindikation für ein minimalinvasives Vorgehen, können jedoch eine Konversion zum offenen Verfahren begründen.

• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchung: chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) 
• Sonographie des Abdomens
• aktuelles CT des Abdomens
• Komplette Koloskopie
• Evtl. Sphinktermanometrie
• Pneumokolon-CT bei frustraner / unmöglicher Koloskopie

Weiter präoperative Umfelddiagnostik (falls erforderlich):

• EKG
• Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
• BGA bei COPD/COLD
• Herzecho mit EF bei V.a. Herzinsuffizienz

Präoperative Vorbereitung auf Station

• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
• Prämedikation durch Anästhesie
• Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Zugabe von topischen Antibiotika.
• Am Morgen der OP Klysma.
• Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

 Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien)  sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

 Präoperative Vorbereitung im Op:

• Einlage eines Dauerkatheters
• ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
• Perioperative Antibiose mit z.B. Unacid

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung/Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion Anlage eines protektiven Ileostomas oder einer Hartmannsituation
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Verletzung von Nachbarstrukturen (des linken Ureters, der Iliakalgefäße, der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte)
• Verletzung des Sphincterapparates durch den Stapler
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Möglichkeit/Notwendigkeit der Anlage eines Stomas (protektives Ileostoma vs. endständiges Stoma als worst case szenario)
• Konversion auf eine Laparotomie
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Bei Eingehen in das kleine Becken: Impotentia coeundi beim Mann, Stuhlinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores, Verletzung des inneren Genitals bei der Frau

• Intubationsnarkose
• TAP Block (Transversus abdominis plane Block): Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand: das Lokalanästhetikum wird zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert. (Entweder sonographisch oder intraoperativ laparoskopisch)
• in der Regel nicht erforderlich: Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie
• zwei periphere Zugänge bei Verzicht auf einen ZVK (favorisiert)
• bei kardialen Risikofaktoren: arterieller Zugang

• Steinschnittlagerung idealerweise auf einem großen Vakuumkissen (auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt.
• Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
• Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
• Lagerung der Beine in gepolsterten „Boots“/Verwendung von „swan-fins“ für die Beine, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ: Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen
• Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
• obligat: Probelagerung mit Tischbewegung vor dem Abdecken

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Merke: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent rechts vom Patienten
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• Patient Cart wird von links an den Patienten herangefahren
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechts vom Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange,
• bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolare Schere,
• Vesselsealer,
• Clip Applier,
• Linearstapler (SureForm 60)

Trokare Robotik:

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm RobotikTrokar
• Ein 11 mm laparoskopischer Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Darmfasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• 29er Zirkularstapler
• Alexis-Wundretraktor Größe S

 Instrumentensetting bei “zwei linken Händen“

• Port 1 (8 mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm): bipolar Forceps
• Port 3 (8 mm): Kamera
• Port 4 (12 mm): Schere/Vesselsealer/Clip Applier/Linearstapler

Instrumentensetting bei “zwei rechten Händen“

• Port 1 (8 mm): bipolar Forceps
• Port 2 (8 mm): Kamera
• Port 3 (12 mm): Schere/Vesselsealer/Clip Applier/Linearstapler
• Port 4 (8 mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange

Bemerkung:

Die postoperativen Nachbehandlung nach kolorectalen Eingriffen sollte in ein Fast-Track-Konzept als „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) eingebettet sein. Diese hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. Eckpunkte des perioperativen ERAS-Konzepts sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ,
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren,
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge,
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik,
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf,
• eine frühe Mobilisation,
• ein frühzeitiger Kostaufbau
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

 Postoperative Maßnahmen:

• Überwachung: post OP: Aufwachraum, Verzicht auf ITS/IMC wenn medizinsch möglich
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen,
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex bis 1. post OP Tag
• ggf.: Drainage ex: Zieldrainage an der Anastomose spätestens am 5. Post Op Tag, Quadrantendrain (nach Notfall-Op) ex ab 3. post OP bei Volumen < 100ml über 24h und klarem Sekret
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B. Am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. Post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Atemtraining
• Kostaufbau: Schluckweise trinken + Joghurt/hochkalorische Trinklösung am Op Tag, Tee/Suppe/Joghurt + hochkalorische Trinklösung am 1. Post OP Tag, Leichte Vollkost ab 2. Post Op Tag
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Antibiose: Single-Shot intraop, bzw. nach Hausstandard bei perioperativer Darmdekontamination

Bemerkung: Weiterführen der Antibiose bei Perforation, Stuhlverunreinigung, Ileuszustand oder allgemeinen Risikofaktoren erwägen.

• Stuhlregulierung/Darmtätigkeit: Mg 300 mg 3x/d bis zum ersten Stuhlgang, danach Makrogol 1-3 Beutel/d, ab 3. Tag sollte Peristaltik eingesetzt haben, Kalium hochnormal führen, Abführmittelschema: 1. Tee mit Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsiva: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmin s coder iv, ggf. Relistor bei Gabe von Opioiden
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation (auch nach Entlassung bei Malignom ggf. bis zu 4 Wochen weitergeben), physikalische Maßnahmen, ATS

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle),

• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort,

Bemerkung: CRP als wichtiger Marker für eine Anastomoseninsuffizienz

• Verband alle 2 Tage, bei cutanem Sogverband alle 5 Tage
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex

Postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala).

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• TAP-Block intraoperativ als Standard
• nur im Ausnahmefall: PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. – 4. Post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden. 

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

• Entlassung: Ab dem 4. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation und den weiteren Ablauf, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung (für 4-6 Wochen Verzicht auf schwere Kost)