Gastrectomia total, assistida roboticamente com linfadenectomia D2

O paciente é posicionado em posição supina com uma leve posição de Trendelenburg reversa de aproximadamente 10-15 graus sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo é posicionado em um trilho de suporte de braço ao lado para manter a área cirúrgica livre e otimizar o acesso para a equipe cirúrgica e os braços robóticos. O uso do colchão a vácuo tipicamente elimina a necessidade de suportes adicionais, o que acelera a preparação.

Nota: O posicionamento preciso do paciente é crucial para o sucesso da cirurgia, pois garante o acesso ótimo dos braços robóticos aos locais cirúrgicos na cavidade abdominal e minimiza o risco de complicações.

A equipe cirúrgica geralmente consiste em dois cirurgiões: o cirurgião do console, que controla o robô a partir de um console, e o assistente de mesa, que auxilia diretamente na mesa de operação. O assistente de mesa senta-se à esquerda do paciente. A torre de vídeo, que transmite as imagens da câmera robótica, é posicionada à direita na altura do tronco. A anestesia está localizada na cabeceira do paciente. A enfermeira de sala de cirurgia fica à esquerda do assistente de mesa.

Cuidado: O posicionamento correto é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Posicionamento incorreto ou deslizamento do paciente durante a operação representa um risco significativo de lesão na parede abdominal pelos braços robóticos ou instrumentos. Portanto, uma verificação cuidadosa do posicionamento antes do início da operação é essencial.

Observação: Colchões a vácuo podem desenvolver vazamentos ao longo do tempo. Antes da cobertura estéril do paciente, a integridade do colchão a vácuo deve ser verificada novamente para garantir uma fixação segura e estável do paciente durante todo o procedimento. A manutenção regular dos colchões a vácuo também é recomendável.

A criação de um pneumoperitônio é realizada usando uma agulha de Veress no ponto de Palmer no abdome superior esquerdo. O ponto de Palmer é um ponto de acesso seguro para criar o pneumoperitônio porque geralmente está livre de vasos principais. Ele está localizado no abdome superior esquerdo, aproximadamente 2–3 cm abaixo da margem costal na linha medioclavicular. Devido à conformidade variável da parede abdominal, é aconselhável determinar a posição ideal dos trocateres no abdome inflado com pneumoperitônio.

Os quatro trocateres robóticos são posicionados em uma linha 15 cm abaixo do curso antecipado do cólon transverso (sempre abaixo do umbigo). Os trocateres são inseridos simetricamente, com uma distância de 8 cm entre cada um. O trocater mais à esquerda é um trocater robótico de 12 mm, enquanto os outros três são trocateres de 8 mm. No abdome inferior esquerdo, entre o trocater 3 e 4, um trocater assistente de 12 mm é inserido 3 cm caudal à linha de trocater mencionada. O paciente é colocado em uma posição de Trendelenburg moderada.

Cuidado: A inserção dos trocateres e a remoção da agulha de Veress são sempre realizadas sob controle óptico da câmera.

O carrinho do paciente é posicionado ligeiramente à esquerda sobre a cabeça do paciente (daVinci X). Na plataforma Xi, o robô pode ser acoplado alternativamente de qualquer lado do paciente. Para o X, a sequência dos braços segue a ordem 4, 1, 2, 3. Os braços são conectados (acoplados) aos quatro trocartes robóticos. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocartes devem ser posicionados com o anel preto largo (Centro Remoto) no nível da parede abdominal muscular para evitar lesões durante os movimentos.

Nota: Idealmente, os trocartes robóticos são inspecionados com a câmera via o trocater assistente ao introduzir os instrumentos robóticos. Isso permite que a posição de todos os trocartes robóticos seja facilmente verificada novamente antes do início da operação.

o Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress

o Pneumoperitônio

o Marcação da linha (15-20 cm caudal da área-alvo) e pontos para trocartes

o Inserção de um trocater robótico

o Inserção manual da câmera

o Inserção de 3 trocartes Xi cada um 8 cm afastados sob visão (extremo esquerdo: 12mm)

o Trocater assistente 12 mm caudal entre 3 e 4

o Posicionamento: 15° Anti-Trendelenburg

o Acoplar braço da câmera + inserir câmera (3)

o Direcionamento com Xi

o Acoplar 3 braços adicionais

o Braços sempre a uma largura de punho afastados

o Inserção de instrumentos e introdução na anatomia-alvo (1: pinça Cadiere, 2: pinça bipolar, 3: câmera 4: tesoura monopolar) (ordem da direita para a esquerda)

o Controle do centro remoto via trocater assistente

o Burping (pressione Port-Clutch 2x para aliviar a parede abdominal)

o Mudar para o console

A operação é realizada com uma pinça Cadiere através do trocarte direito, uma pinça bipolar à esquerda dele, seguida pela câmera e as tesouras monopolares na extrema esquerda.

O omento é tensionado ventralmente e cranialmente com a pinça de apreensão Cadiere. O assistente de mesa segura o cólon transverso caudalmente para criar contratracção.

O procedimento começa na linha média inicialmente elevando o omento do cólon transverso em camadas até que a bolsa seja alcançada. A dissecção prossegue para a esquerda, destacando o omento da flexura esquerda e, se aderente, do cólon esquerdo. Subsequentemente, a dissecção prossegue para a direita, onde o mesocólon transverso é destacado do “mesogástrio” (tronco dos vasos gastroepiplóicos direitos). Finalmente, o omento é destacado da flexura direita e, se necessário, do cólon ascendente.

Cuidado:

O omento se estende muito próximo ao cólon transverso. Durante a dissecção, lesões térmicas do cólon transverso devem ser evitadas!

Nota:

A omentectomia é uma etapa cirúrgica complexa e muitas vezes demorada. No entanto, por razões oncológicas, aderimos à omentectomia em bloco, pois ela pode ser realizada de forma rápida e segura com o robô.

O estômago com o omento anexado é mantido cranialmente e ventralmente com o Cadiere. Na borda inferior do pâncreas, a confluência da veia gastroepiplóica no tronco de Henle é demonstrada.

O vaso é duplamente clipado centralmente e simplesmente clipado perifericamente com clipes verdes Hemoloc® Clips e então transeccionado. A origem da artéria gastroepiplóica da artéria gastroduodenal também é clipada e dividida.

Subsequentemente, a dissecção fina pós-pilórica é realizada, tanto ventral quanto dorsalmente, para o outro lado em preparação para a transecção posterior.

Apreensão e retração do estômago, bem como do cólon transverso e dissecção do cólon na camada correta caudalmente. Isso é feito até o ligamento esplenocólico, que é transectado, e o cólon é dissecado ainda mais caudalmente.

Subsequentemente, há uma troca para o selador de vasos e a liberação de aderências ao baço até que a flexura esplênica esteja completamente livre dele.

Cuidado: Extremo cuidado é necessário aqui para evitar rupturas da cápsula devido à tração, o que pode causar sangramento problemático, ou se reconhecido tarde, pode levar a sangramento pós-operatório.

Agora segue a exposição e preservação cuidadosa dos vasos no hilo esplênico. Preparação adicional cranial ao longo da grande curvatura com transecção das gástricas curtas.

Após a preparação inicial, o hiatus oesophageus agora é focado. Primeiro, a exposição dos crus diafragmáticos é realizada, que correm em ambos os lados do esôfago e através dos quais o órgão passa. A musculatura diafragmática é mobilizada suavemente para ampliar o acesso ao esôfago. A parte distal do esôfago agora é exposta. Ela deve ser separada dos tecidos adjacentes para criar espaço suficiente para a transecção e ressecção posteriores. Após expor o esôfago, segue o descolamento do omento menor (Omentum minus) do fígado. Para permitir uma continuação sem interrupções da ressecção, esse tecido é dissecado com cuidado. Durante o descolamento, deve-se tomar cuidado para garantir uma separação segura para evitar sangramento dos vasos menores que passam pelo omento.