Anatomia - Gastrectomia total, assistida roboticamente com linfadenectomia D2

• O estômago é um órgão oco muscular entre o esôfago e o duodeno. Ele está localizado no abdômen superior esquerdo e médio diretamente abaixo do diafragma. O estômago tem em média 25 a 30 cm de comprimento quando moderadamente cheio e tem uma capacidade de 1,5 litros, em casos extremos até 2,5 litros. A posição, o tamanho e a forma do estômago variam muito dependendo da idade, do estado de enchimento e da posição do corpo. Há grandes diferenças interindividuais.
• O estômago é dividido em diferentes seções:
  • Cárdia (entrada do estômago, boca superior do estômago, Ostium cardiacum):
    A cárdia é uma área de 1-2 cm de comprimento onde o esôfago se abre para o estômago. Aqui há a transição abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica, que geralmente é bem reconhecível com o endoscópio.
  • Fundus gastricus: Acima da entrada do estômago, o fundo se arqueia para cima, também chamado de cúpula do estômago ou fornix gastricus. O fundo geralmente está cheio de ar que é involuntariamente engolido durante a alimentação. Em uma pessoa em pé, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, de modo que em uma imagem de raio-X o ar acumulado é visível como uma "bolha gástrica". Oposto à entrada do estômago, o fundo é delimitado por uma prega afiada (Incisura cardialis).
  • Corpus gastricum (corpo do estômago): O corpo do estômago forma a parte principal do estômago. Aqui há pregas longitudinais profundas da mucosa (Plicae gastricae), que se estendem da entrada do estômago até o piloro e também são referidas como o "canal gástrico".
  • Piloro (Pars pylorica, porteiro do estômago):
    Esta seção começa com o antro pilórico expandido, seguido pelo canal do porteiro (Canalis pyloricus) e termina com o porteiro do estômago real (Piloro). Aqui está o músculo esfíncter do estômago (M. sphincter pylori), que consiste em uma camada muscular circular forte e fecha a boca inferior do estômago (Ostium pyloricum). O piloro regula a saída do estômago e permite periodicamente que pequenas quantidades de polpa alimentar (quimo) passem para o duodeno subsequente.

O estômago está localizado intraperitonealmente e, portanto, é coberto por uma camada de serosa; apenas a cárdia dorsal está livre de serosa. Devido à rotação embrionária do estômago, os mesogástrios originais se movem de sua posição sagital para uma orientação frontal: O omento menor vai da curvatura menor até o portal do fígado, enquanto o omento maior se espalha da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago é ancorado e estabilizado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem ao fígado e ao baço, entre outros. Com seu lado convexo, ele forma a curvatura maior (Curvatura major) e com seu lado côncavo a curvatura menor (Curvatura minor). A parede anterior é referida como Paries anterior e a parede posterior como Paries posterior. O omento maior origina-se da área da curvatura maior, enquanto o omento menor se estende entre o lobo esquerdo do fígado e a curvatura menor.

Anatomia Topográfica do Estômago

Ventral (frente):

• A parede anterior do estômago fica principalmente diretamente contra a parede abdominal.
• Na área superior, ele faz fronteira com o lobo esquerdo do fígado (Lobus sinister hepatis).

Dorsal (costas):

• Atrás do estômago fica a bolsa omental (saco menor).
• Estruturas vizinhas importantes são o pâncreas (Pâncreas), o baço (Baço), o rim esquerdo e a glândula adrenal.

Cranial (acima):

• A entrada do estômago (Cárdia) está em proximidade direta com o esôfago (Esôfago) e o diafragma.
• O fundo está localizado abaixo da área esquerda do diafragma e faz fronteira com o baço.

Caudal (abaixo):

• O estômago transita pelo piloro para o duodeno, que já está localizado no abdômen superior direito.

Lateral (lateral):

• No lado esquerdo, o estômago é delimitado pelo baço, que está conectado a ele via o Lig. gastrosplenicum.
• No lado direito, a curvatura menor está em contato com o portal do fígado (Porta hepatis).

Parede do Estômago
A parede do estômago exibe uma estrutura em camadas característica de dentro para fora sob o microscópio:

Túnica mucosa:
A Túnica mucosa é a camada mucosa que reveste o estômago por dentro. Ela é dividida em três subcamadas:

• A Lamina epithelialis mucosae forma um muco viscoso e neutro que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos.
• Abaixo dela, encontra-se a Lamina propria mucosae como uma camada de deslizamento na qual as glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão incorporadas.
• Por fim, segue a Lamina muscularis mucosae, uma fina camada muscular que pode alterar o relevo da mucosa.

Tela submucosa:
Essa camada de deslizamento frouxa consiste em tecido conjuntivo e contém uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como o Plexus submucosus (Plexo de Meissner), uma rede de fibras nervosas que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera em grande parte de forma autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.

Túnica muscularis:
A Túnica muscularis é uma forte camada muscular composta por três camadas com fibras musculares orientadas de forma diferente:

• uma camada interna com fibras musculares orientadas obliquamente (Fibrae obliquae),
• uma camada muscular circular média (Stratum circulare),
• uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale).
  Essas camadas musculares permitem a peristalse do estômago e garantem a mistura do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas musculares circular e longitudinal corre o Plexus myentericus (Plexo de Auerbach), que controla os movimentos musculares. Assim como o Plexus submucosus, esse plexo opera em grande parte de forma autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.

Tela subserosa e Túnica serosa:
Após outra camada de deslizamento de tecido conjuntivo (Tela subserosa) vem a Túnica serosa, que é dividida em várias camadas:

• A Lamina propria serosae contém vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e células de defesa imunológica, referidas como manchas leitosas (Maculae lacteae).
• A Lamina epithelialis serosae, direcionada para a cavidade corporal, consiste em um epitélio escamoso de camada única (Serosaepithel). Essa camada brilhante e transparente garante boa mobilidade do estômago contra órgãos adjacentes por meio de uma fina película de fluido.

Glândulas Gástricas
As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na Lamina propria mucosae e são encontradas principalmente no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1 mm² da superfície mucosa. Vários tipos de células são encontrados nos tubos glandulares:

Células Mucosas:
Essas células produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais, contribuindo assim para a proteção da mucosa gástrica.

Células do Colo:
Essas células localizadas superficialmente secretam muco alcalino, que tem um valor de pH alto devido aos íons bicarbonato contidos (HCO₃⁻). Esse muco regula o valor de pH do estômago e protege a mucosa da autodigestão por ácido clorídrico (HCl) e enzimas. Essas células são particularmente numerosas na cárdia e no fundo do estômago.

Células Principais:
As células principais produzem a enzima precursora inativa Pepsinogênio. Esta é convertida na enzima ativa Pepsina pelo ácido clorídrico (HCl), que digere proteínas alimentares. Como a ativação ocorre apenas na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas é prevenida. As células principais são encontradas principalmente no corpo do estômago.

Células Parietais:
Essas células, que são frequentemente encontradas no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio (H⁺) necessários para a produção de ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um valor de pH muito baixo de 0,9–1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado Fator Intrínseco, que forma um complexo com a vitamina B12 no intestino, permitindo a absorção da vitamina. A vitamina B12 é essencial para a eritropoiese. Uma deficiência devido à remoção do estômago pode, portanto, levar à anemia.

Células G:
Essas células estão preferencialmente localizadas no antro do estômago e produzem o hormônio Gastrina, que estimula a produção de ácido clorídrico nas células parietais

O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido e desempenha um papel central na digestão. Suas principais funções são o armazenamento, a mistura e a digestão preliminar do alimento. O bolo alimentar (Quimo) é gradualmente liberado em porções controladas através do piloro (Piloro) para o duodeno, onde a digestão real continua.

Armazenamento e Mistura de Alimentos

O estômago pode acomodar grandes quantidades de alimento, que são armazenadas por várias horas. Isso permite um suprimento constante de energia e torna possível atender às necessidades nutricionais diárias com apenas algumas refeições maiores. O alimento é mecanicamente decomposto no estômago pelos músculos fortes da Túnica muscular e misturado com suco gástrico através de contrações rítmicas até que um quimo homogêneo seja formado.

Formação e Função do Suco Gástrico

O suco gástrico é produzido continuamente no estômago, consistindo de muco, ácido clorídrico (HCl), enzimas e outros componentes:

• Muco (Mucina): O muco produzido pelas células epiteliais e do colo protege a mucosa gástrica dos efeitos agressivos do ácido clorídrico e de danos mecânicos.
• Ácido Clorídrico (HCl): Ele é produzido pelas células parietais (Células parietais) e cria um ambiente altamente ácido (pH 0,9–1,5). Esse ácido tem várias funções importantes:
  • Ele desnatura as proteínas dos alimentos, preparando-as para a digestão enzimática.
  • Ele ativa o pepsinogênio inativo, produzido pelas células principais, na forma ativa Pepsina, que decompõe proteínas em peptídeos menores.
  • Ele atua como um agente antibacteriano, impedindo que patógenos entrem nos intestinos através dos alimentos.

Digestão Preliminar dos Componentes Alimentares

O estômago inicia a digestão de proteínas. A enzima Pepsina cliva proteínas maiores em polipeptídeos menores, preparando o alimento para processamento adicional no intestino delgado. Carboidratos e gorduras são apenas parcialmente digeridos no estômago, pois o principal trabalho de sua digestão ocorre no intestino delgado.

Regulação da Função Estomacal

A função estomacal é regulada por uma interação complexa de nervos e hormônios:

• O Plexo mioentérico e o Plexo submucoso controlam os movimentos do estômago e a secreção de suco gástrico. Ambos operam autonomamente, mas são influenciados pelo sistema nervoso autônomo (vagal e simpático).
• Hormônios como Gastrina, produzida pelas células G no antro do estômago, promovem a produção de suco gástrico e estimulam as contrações dos músculos do estômago.

Transferência do Quimo

Após o armazenamento e processamento do alimento, o quimo é transportado em direção ao piloro pelos movimentos peristálticos dos músculos do estômago. O Piloro se abre apenas temporariamente para liberar pequenas quantidades do quimo para o duodeno. Isso garante que o intestino delgado não seja sobrecarregado e que as enzimas digestivas e os sais biliares possam trabalhar de forma eficaz.

Interação do Estômago com Outros Órgãos

O estômago está centralmente envolvido na digestão e trabalha em estreita colaboração com vários órgãos para preparar de forma otimizada os nutrientes dos alimentos:

• Esôfago: O estômago recebe o alimento através do esfíncter esofágico inferior (Cárdia), que impede o refluxo de suco gástrico para o esôfago.
• Fígado e Vesícula Biliar: O fígado produz bile, que é armazenada na vesícula biliar. Após passar pelo estômago, o quimo entra no duodeno, onde a bile é liberada para emulsificar gorduras.
• Pâncreas: O pâncreas produz enzimas digestivas (por exemplo, amilase, lipase, proteases) e bicarbonato, que neutraliza o bolo alimentar ácido. Essas enzimas também são liberadas no duodeno.
• Intestino Delgado: O estômago libera o quimo pré-digerido em pequenas porções para o duodeno, onde ocorre a principal digestão e absorção de nutrientes. O duodeno fornece feedback ao estômago via hormônios como Secretina e Colecistocinina para regular a secreção de ácido gástrico e o esvaziamento.
• Baço: Embora o baço não esteja diretamente envolvido na digestão, ele fornece indiretamente sangue ao estômago via A. esplênica. Ele também desempenha um papel importante na defesa imunológica e filtra microrganismos que podem entrar no corpo através dos alimentos.

Essa interação complexa garante que o quimo seja processado gradualmente e preparado para absorção no intestino. Hormônios, nervos e reflexos locais coordenam os processos entre os órgãos e os adaptam à respectiva situação alimentar.

Suprimento Arterial

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originados do tronco celíaco não pareado. Esses vasos correm ao longo das duas curvaturas do estômago e formam uma rede de arcadas vasculares que suprem o estômago de forma abrangente. As principais artérias são:

• Artéria gástrica direita: Essa artéria surge da artéria hepática própria e corre ao longo da parte inferior da curvatura menor.
• Artéria gástrica esquerda: Ela supre a parte superior da curvatura menor e é um ramo direto do tronco celíaco.
• Artérias gástricas curtas: Essas pequenas artérias surgem da artéria esplênica e suprem o fundo do estômago.
• Artéria gastroepiploica (gastro-omental) direita: Ela surge da artéria gastroduodenal e corre ao longo da parte direita da curvatura maior.
• Artéria gastroepiploica (gastro-omental) esquerda: Essa também surge da artéria esplênica e supre a parte esquerda da curvatura maior.
• Artéria gástrica posterior: Essa artéria, um ramo da artéria esplênica, supre a parede posterior do estômago.

O suprimento do estômago é principalmente por meio de duas arcadas vasculares:

1. Curvatura menor: Aqui, a artéria gástrica esquerda e a artéria gástrica direita formam uma anastomose.
2. Curvatura maior: Aqui, o suprimento é por meio da artéria gastroepiploica esquerda e da artéria gastroepiploica direita, que também se anastomizam entre si.

Suprimento Venoso

A drenagem venosa do estômago segue paralelamente ao suprimento arterial. Quatro grandes veias correm ao longo das duas curvaturas do estômago e eventualmente drenam o sangue por meio da veia porta do fígado:

• Veias gástricas esquerda e direita: Essas veias acompanham as artérias de mesmo nome ao longo da curvatura menor e drenam diretamente na veia porta do fígado.
• Veia gastro-omental (gastroepiploica) esquerda: Essa veia corre ao longo da parte esquerda da curvatura maior e drena na veia esplênica.
• Veias gástricas curtas: Elas acompanham as artérias gástricas curtas e também drenam na veia esplênica.
• Veia gastro-omental (gastroepiploica) direita: Essa veia corre ao longo da parte direita da curvatura maior e drena na veia mesentérica superior.

Todas as veias coletoras ultimately drenam na veia porta (veia porta), permitindo que o sangue venoso do estômago chegue ao fígado.

Suprimento Nervoso

O suprimento nervoso do estômago é fornecido pelo sistema nervoso autônomo e inclui componentes simpático e parassimpático. Além disso, fibras nervosas sensoriais estão envolvidas.

Simpático:
O componente simpático inerva particularmente a musculatura do piloro (Piloro). As fibras nervosas simpáticas originam-se do gânglio celíaco.

Parassimpático (Nervo vago):
O nervo vago (10º nervo craniano) supre o restante da musculatura do estômago, bem como as glândulas do estômago.

• O ramo vago direito forma o tronco vagal posterior e corre para a parede posterior do estômago.
• O ramo vago esquerdo forma o tronco vagal anterior e inerva a parede anterior do estômago.
  Ambos os ramos vagais entram na cavidade abdominal através do hiato esofágico do diafragma.

Fibras sensoriais:
As fibras sensoriais aferentes do estômago viajam via nervo esplâncnico maior e terminam nos gânglios espinhais torácicos. Essas fibras são responsáveis pela percepção de dor e distensão do estômago.

Drenagem Linfática do Estômago

Os vasos linfáticos do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso e drenam para várias estações de linfonodos. Essa drenagem desempenha um papel crucial na disseminação de células tumorais e no diagnóstico de carcinomas gástricos.

Drenagem linfática por regiões:

• Curvatura menor:
  A linfa flui paralela às Aa. gastricae sinistra et dextra e é drenada para os Nll. gastrici sinistri et dextri.
• Fundo:
  A linfa do fundo flui ao longo da A. splenica para os Nll. splenici.
• Curvatura maior:
  A linfa segue a suspensão do Omentum majus (grande omento) e drena para os Nll. gastroomentales dextri et sinistri.
• Região pilórica:
  A linfa da área pilórica é drenada para os Nll. pylorici.

Fluxo linfático adicional:
Dos linfonodos regionais, a linfa flui ainda mais:

• Para os Nll. coeliaci (linfonodos no tronco celíaco).
• Para os linfonodos mesentéricos superiores.
• Via ducto torácico para o sistema venoso.

Característica especial – Linfonodo de Virchow:
Um carcinoma gástrico avançado pode levar a metástases na região cervical esquerda, onde o chamado linfonodo de Virchow (na fossa supraclavicular esquerda) se torna perceptível. Esse achado é um sinal clínico importante de disseminação tumoral disseminada.

Estações de Linfonodos por Compartimentos

Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos do estômago são divididas em três compartimentos:

Compartimento I (grupo LN 1–6):
Linfonodos diretamente no estômago:

• Paracardíacos (Grupo 1 e 2).
• Na curvatura menor e maior (Grupo 3 e 4).
• Suprapilóricos e infrapilóricos (Grupo 5 e 6).

Compartimento II (grupo LN 7–11):
Linfonodos ao longo dos grandes vasos:

• A. gastrica sinistra (Grupo 7).
• A. hepatica communis (Grupo 8).
• Truncus coeliacus (Grupo 9).
• Hilo esplênico (Grupo 10).
• A. lienalis (Grupo 11).

Compartimento III (grupo LN 12–16):
Linfonodos na vizinhança do estômago e dos grandes vasos abdominais:

• Lig. hepatoduodenale (Grupo 12).
• Atrás da cabeça do pâncreas (Grupo 13).
• Na raiz mesentérica e mesentério (Grupo 14 e 15).
• Ao longo da aorta abdominal (Grupo 16).

Relevância Clínica

O conhecimento detalhado da drenagem linfática e das estações de linfonodos do estômago é crucial, especialmente no planejamento de cirurgias (linfadenectomia oncológica obrigatória em carcinomas gástricos). Os compartimentos de linfonodos ajudam a definir os limites de ressecção e a determinar o estágio tumoral no pós-operatório com precisão.