Evidência - Gastrectomia total, assistida roboticamente com linfadenectomia D2

Carcinoma Gástrico

O carcinoma gástrico está entre as neoplasias malignas sólidas mais comuns em todo o mundo, com uma incidência de mais de 1 milhão de novos casos [1]. Na Alemanha, a incidência é de aproximadamente 15.000 novos casos por ano (cerca de 9.000 homens e 6.000 mulheres), com a taxa de sobrevida em 5 anos atual sendo dependente do gênero em 30% para homens e 33% para mulheres [2]. Enquanto na Ásia, devido a programas de rastreamento, taxas de sobrevida em 5 anos acima de 70% são alcançadas, o carcinoma gástrico neste país frequentemente se apresenta em estágio avançado no diagnóstico inicial, o qual não pode mais ser removido localmente por ressecção endoscópica.

A única opção para terapia curativa em carcinomas gástricos localmente avançados e adenocarcinomas da junção esofagogástrica (AEG) atualmente é a ressecção oncológico-cirúrgica com o objetivo de remoção completa do tumor primário (margens de ressecção livres de tumor, R0) e das vias de drenagem linfática regional (linfadenectomia D2 sistemática) [3].

Dissecção Endoscópica da Submucosa (ESD)

Uma exceção são os carcinomas iniciais (pT1a e N0), que podem ser ressecados em bloco endoscopicamente se atenderem a todos os quatro critérios a seguir [3]:

• < 2 cm de diâmetro
• não ulcerado
• carcinoma mucoso
• tipo intestinal ou grau de diferenciação histológica bom ou moderado (G1/G2)

Como alguns critérios (grau, invasão submucosa) só estão disponíveis após diagnóstico histopatológico preciso, a ressecção endoscópica pode ser realizada inicialmente para fins diagnósticos. No entanto, deve-se garantir que isso seja feito com o objetivo de uma ressecção R0 em bloco. A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é o método de escolha, pois é o único que permite uma ressecção R0 em bloco segura independentemente do tamanho.

Carcinomas gástricos iniciais com no máximo um "critério expandido" também podem ser ressecados curativamente endoscopicamente [3]:

• carcinoma mucoso diferenciado (G1/G2) sem ulceração e tamanho > 2 cm
• carcinoma mucoso diferenciado com ulceração e tamanho ≤ 3 cm
• carcinomas bem diferenciados com invasão submucosa < 500 µm e tamanho < 3 cm
• carcinoma mucoso indiferenciado < 2 cm de diâmetro (desde que não haja evidência de biópsia de células tumorais dentro de ≤ 1 cm de distância)

Se mais de um critério expandido estiver presente, a ressecção oncológico-cirúrgica deve ser realizada [3].

Ressecção Oncológico-Cirúrgica

Além da gastrectomia total e trans-hiatal estendida, dependendo da indicação e do tamanho do tumor, a ressecção gástrica parcial na forma de ressecção gástrica proximal ou distal é possível.

Para carcinoma gástrico inicial, a indicação para cirurgia existe sempre que o carcinoma confinado à mucosa (T1a) não puder ser ressecado curativamente endoscopicamente ou quando maior profundidade de invasão (T1b) aumenta o risco de metástases linfonodais e uma linfadenectomia adequada é essencial para alcançar a cura [3, 4].

Para carcinomas iniciais, há evidência alta de que procedimentos laparoscópicos são tecnicamente seguros e oncologicamente comparáveis à cirurgia aberta, independentemente da localização do tumor e do tipo de ressecção [5-18]. Comparados aos pacientes operados convencionalmente de forma aberta, os pacientes se recuperam mais rapidamente após ressecção laparoscópica, mostram tolerância oral mais precoce à ingestão de alimentos, atonia pós-operatória encurtada, mobilização mais rápida e uma estadia hospitalar mais curta [5, 9-11, 16-18]. A morbidade geral após cirurgia laparoscópica é significativamente menor em RCTs: laparoscópica vs. aberta 2,0–2,8% vs. 2,0–57,1% [13, 18]. A mortalidade em 30 dias das técnicas laparoscópica e aberta é a mesma em 0,1–3,0% [4, 5, 19]. Uma LAD com mais de 25 linfonodos removidos e uma LAD D2 pode ser realizada laparoscopicamente sem aumentar a morbidade [17].

Dados suficientes estão disponíveis para fazer declarações confiáveis sobre o resultado oncológico após ressecção laparoscópica de carcinomas gástricos iniciais. O ensaio coreano COACT0301 encontrou uma DFS (sobrevida livre de doença) em 5 anos de 98,8% no grupo laparoscópico e 97,6% no grupo aberto convencional. A sobrevida global em 5 anos foi quase idêntica em 97,6% no grupo laparoscópico e 96,3% no grupo aberto [20]. Outros estudos comparativos chegaram a resultados semelhantes [11, 21].

Para carcinomas gástricos localmente avançados que estão localizados proximalmente, a gastrectomia geralmente é necessária. Para adenocarcinomas da junção esofagogástrica (carcinoma cardíaco, AEG tipo II e III), a ressecção esofágica distal é adicionalmente indicada. Dependendo da propagação tumoral luminal, a esofagectomia subtotal com ressecção gástrica proximal ou esofagogastrectomia pode ser necessária para alcançar uma ressecção R0. Para tumores distais, o estômago proximal pode ser preservado sem piorar o prognóstico. Uma margem de ressecção adequada de 5 cm (tipo intestinal segundo Lauren) ou 8 cm (tipo difuso segundo Lauren) deve ser visada. Se a margem de segurança for subestimada oralmente, um exame de seção rápida deve ocorrer. Estruturas aderentes ao tumor (por exemplo, diafragma, baço) devem ser removidas em bloco com o tumor, se possível. A esplenectomia de rotina deve ser evitada [22–27].

Numerosos estudos agora estão disponíveis para procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico, que têm um alto nível de evidência para carcinomas distais localmente avançados e ressecções gástricas distais ou subtotais, combinando viabilidade técnica e resultado oncológico com as vantagens de melhor recuperação pós-operatória precoce [19, 28–42]. Para carcinomas avançados localizados proximalmente, a segurança das técnicas laparoscópicas é comprovada, mas estudos de grau de evidência 1 (RCT) para equivalência oncológica ainda estão pendentes.

A diretriz alemã S3 atual (atualização 2019) não recomenda geralmente procedimentos laparoscópicos para cirurgia curativa de carcinoma gástrico [3]. O objetivo de cura deve ser perseguido em todos os pacientes funcionalmente operáveis com tumores T1 a T4 [43]. Pacientes com tumores T4b envolvendo estruturas irressecáveis e aqueles com metástases distantes não devem se submeter a cirurgia radical.

Papel das Técnicas Minimamente Invasivas

Quanto à indicação para procedimentos minimamente invasivos em carcinoma gástrico avançado, os resultados mais recentes de grandes estudos prospectivos randomizados indicam um resultado oncológico equivalente da gastrectomia laparoscópica em comparação à ressecção gástrica aberta. Um estudo chinês correspondente já mostrou resultados específicos de doença em 3 anos comparáveis [44]. O estudo coreano KLASS-02 (Grupo de Estudo Gastrointestinal Laparoendoscópico Coreano) mostrou menor morbidade pós-operatória após gastrectomia laparoscópica com linfadenectomia D2, enquanto um estudo japonês equivalente demonstrou equivalência [45, 46]. A evidência ocidental sobre gastrectomias minimamente invasivas (MIG) baseia-se em estudos menores que investigam o resultado pós-operatório como endpoint primário. Notáveis são o estudo LOGICA (NCT02248519) e o estudo STOMACH (NCT02130726), que comparam a morbidade pós-operatória, duração da estadia e qualidade cirúrgica da gastrectomia laparoscópica à gastrectomia aberta.

Robótica na Cirurgia Gástrica

Com a mesma indicação, um estudo coreano prospectivo multicêntrico, não randomizado, mostrou resultados pós-operatórios equivalentes na gastrectomia robótica em comparação à gastrectomia laparoscópica. Uma análise de subgrupo mostrou menor perda sanguínea na linfadenectomia D2 no grupo robótico [47, 48].

Um estudo japonês prospectivo multicêntrico de braço único para carcinomas gástricos em estágio UICC I/II mostrou menor morbidade após gastrectomia assistida por robô em comparação a uma coorte laparoscópica histórica [49].

O número de linfonodos ressecados não foi diferente neste e em outros estudos, de modo que resultados de longo prazo equivalentes são esperados.

Em séries retrospectivas maiores, foi mostrado que os resultados de longo prazo após ressecção robótica não são inferiores aos após ressecção laparoscópica. Resultados já publicados sobre ressecção gástrica sempre puderam mostrar números equivalentes de linfonodos mesmo para estações linfonodais selecionadas, tecnicamente exigentes [50, 51].

Um Estudo Prospectivo, Multicêntrico, Randomizado e Controlado da Eficácia Clínica da Gastrectomia Total Radical Robótica e Laparoscópica em Câncer Gástrico Médio e Superior Localmente Avançado 

Ensaios Controlados Randomizados sobre Resultados Clínicos da Gastrectomia Distal Total Robótica Versus Assistida por Robô para Câncer Gástrico 

Comparação dos Resultados de Curto e Longo Prazo de Pacientes com Câncer Gástrico que se Submeteram à Gastrectomia Laparoscópica com Portas Reduzidas com Pacientes que se Submeteram à Gastrectomia Laparoscópica Tradicional 

Ensaios Clínicos Prospectivos sobre Resultados Clínicos do Uso de Traçador de Verde de Indocianina na Gastrectomia Distal Laparoscópica com Dissecação de Linfonodos para Câncer Gástrico Precoce 

Ensaios Controlados Randomizados sobre Resultados Clínicos da Gastrectomia Distal Total Robótica Versus Assistida por Robô para Câncer Gástrico 

Um Estudo Comparativo Prospectivo Multicêntrico de Fase II de Gastrectomia Distal Laparoscópica Versus Aberta Após Quimioterapia Neoadjuvante para o Tratamento de Pacientes com Câncer Gástrico Localmente Avançado 

Gastrectomia Laparoscópica Versus Aberta para Pacientes Idosos com Câncer Gástrico Local Avançado: um Ensaio Controlado Randomizado Paralelo de Fase II 

Ensaio Controlado Randomizado Multicêntrico para Aplicação da Gastrectomia Total Laparoscópica com Dissecação de Linfonodos para Câncer Gástrico (KLASS-06) 

1. Bray F et al (2018) Estatísticas globais de câncer 2018: estimativas GLOBOCAN de incidência e mortalidade mundial para 36 cânceres em 185 países. CA Cancer JClin. 2. Robert Koch-Institut GDEKID (2017) Câncer na Alemanha 2013–2014, 11ª ed., p. 32–35 (Capítulo 3.4: Estômago)

3. Moehler M et al (2019) Diretriz S3 Carcinoma Gástrico – Diagnóstico e Terapia dos Adenocarcinomas do Estômago e da Junção Esofagogástrica – Versão longa 2.0 – Agosto 2019. Número de registro AWMF: 032/009OL. Z Gastroenterol 57(12):1517–1632.

4. Ludwig K et al (2018) Estratégia cirúrgica para carcinomas iniciais do estômago. Chirurg.89:347–357.

5. Lee JH et al  (2005) Um estudo prospectivo randomizado comparando gastrectomia distal aberta vs assistida por laparoscopia em câncer gástrico inicial: resultados iniciais. Surg Endosc.19(2):168-73.

6. Best LM et al (2016) Gastrectomia laparoscópica versus aberta para câncer gástrico. Cochrane Database Syst Rev, 3: p. CD011389

7. Kitano S et al (2002) Um ensaio controlado randomizado comparando gastrectomia distal aberta vs assistida por laparoscopia para o tratamento de câncer gástrico inicial: um relatório interino. Surgery.131(1 Suppl): p. S306-11.

8. Hayashi H et al (2005) Estudo prospectivo randomizado de gastrectomia distal assistida por laparoscopia versus aberta com dissecção de linfonodos extraperigástricos para câncer gástrico inicial. Surg Endosc. 19(9): p. 1172-6.

9. Kim YW et al (2008) Melhoria nos resultados de qualidade de vida após gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico inicial: resultados de um ensaio clínico prospectivo randomizado. Ann Surg. 248(5): p. 721-7.

10. Sakuramoto S et al (2013) Gastrectomia distal por laparoscopia versus aberta por cirurgiões especialistas para câncer gástrico inicial em pacientes japoneses: resultados clínicos de curto prazo de um ensaio clínico randomizado. Surg Endosc. 27(5): p. 1695-705.

11. Takiguchi S et al (2013) Gastrectomia distal assistida por laparoscopia versus gastrectomia distal aberta. Um estudo prospectivo randomizado cego simples. World J Surg. 37(10): p. 2379-86.

12. Hosono S. et al (2006) Meta-análise de resultados de curto prazo após gastrectomia distal assistida por laparoscopia. World J Gastroenterol. 12(47): p. 7676-83.

13. Memon MA et al (2008) Meta-análise de gastrectomia distal laparoscópica e aberta para carcinoma gástrico. Surg Endosc. 22(8): p. 1781-9.

14. Chen XZ et al (2009) Avaliação de curto prazo da gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico inicial preditivo: uma meta-análise de ensaios controlados randomizados. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 19(4): p. 277-84.

15. Yakoub D et al (2009) Gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico inicial: é uma alternativa à abordagem aberta? Surg Oncol. 18(4): p. 322-33.

16. Vinuela EF et al (2012) Gastrectomia distal laparoscópica versus aberta para câncer gástrico: uma meta-análise de ensaios controlados randomizados e estudos não randomizados de alta qualidade. Ann Surg. 255(3): p. 446-56

17. Zeng YK et al (2012) Gastrectomia distal assistida por laparoscopia versus aberta para câncer gástrico inicial: evidências de ensaios clínicos randomizados e não randomizados. Ann Surg. 256(1): p. 39-52.

18. Deng Y et al (2015) Gastrectomia distal assistida por laparoscopia versus aberta para câncer gástrico inicial: Uma meta-análise baseada em sete ensaios controlados randomizados. Surg Oncol. 24(2): p. 71-7.

19. Hu Y et al (2016) Morbidade e Mortalidade da Gastrectomia Distal D2 Laparoscópica Versus Aberta para Câncer Gástrico Avançado: Um Ensaio Controlado Randomizado. J Clin Oncol. 34(12): p. 1350- 7

20. Kim YW et al (2013) Resultados de longo prazo da gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico inicial: resultado de um ensaio controlado randomizado (COACT 0301). Surg Endosc. 27(11): p. 4267-76.

21. Lee JH et al (2009) Comparação de resultados de longo prazo da gastrectomia distal assistida por laparoscopia e aberta para câncer gástrico inicial. Surg Endosc. 23(8): p. 1759-63.

22. Squires MH et al (2015) É hora de abandonar a regra de margem de 5 cm durante a ressecção de adenocarcinoma gástrico distal? Um estudo multi-institucional do U.S. Gastric Cancer Collaborative. Ann Surg Oncol. 22(4): p. 1243-51.

23. Squires MH et al (2014) Utilidade da seção congelada da margem proximal para ressecção de adenocarcinoma gástrico: um Estudo de 7 Instituições do US Gastric Cancer Collaborative. Ann Surg Oncol. 21(13): p. 4202-10.

24. Kim MG et al (2014) A distância da margem de ressecção proximal não influencia significativamente no prognóstico de pacientes com câncer gástrico após ressecção curativa. Ann Surg Treat Res. 87(5): p. 223-31.

25. Bozzetti F et al (1997) Gastrectomia total versus subtotal: morbidade cirúrgica e taxas de mortalidade em um ensaio randomizado italiano multicêntrico. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 226(5): p. 613-20.

26. Mine S et al (2013) Comprimento da margem proximal com gastrectomia transiatal para adenocarcinomas tipo II e III de Siewert da junção esofagogástrica. Br J Surg. 100(8): p. 1050-4.

27. Ajani JA et al (2016) Câncer Gástrico, Versão 3.2016, Diretrizes de Prática Clínica em Oncologia da NCCN. J Natl Compr Canc Netw. 14(10): p. 1286-1312.

28. Hyung WJ et al (2020) Resultados de longo prazo da gastrectomia distal laparoscópica para câncer gástrico localmente avançado: o ensaio clínico randomizado KLASS-02-RCT. J Clin Oncol.

29. Park YK  et al (2018) Gastrectomia distal D2 assistida por laparoscopia versus aberta para câncer gástrico avançado: resultados de um ensaio clínico multicêntrico de fase II randomizado (COACT 1001). AnnSurg267:638–645.

30. Hiki N et al (2018) Resultados de longo prazo da gastrectomia distal assistida por laparoscopia com dissecção nodal suprapancreática para câncer gástrico estágio clínico I: um ensaio de fase II multicêntrico (JCOG0703).GastricCancer 21:155–161.

31. Inaki N et al (2015) Um estudo de viabilidade de fase II prospectivo multi-institucional de gastrectomia distal assistida por laparoscopia com dissecção de linfonodos D2 para câncer gástrico localmente avançado (JLSSG0901).World JSurg39:2734–2741.

32. Huscher CGS et al (2005) Gastrectomia subtotal laparoscópica versus aberta para câncer gástrico distal: resultados de cinco anos de um ensaio prospectivo randomizado. AnnSurg241:232–237.

33. Wang Z  et al (2019) Resultados cirúrgicos de curto prazo da gastrectomia distal D2 assistida por laparoscopia versus aberta para câncer gástrico localmente avançado no Norte da China: um ensaio controlado randomizado multicêntrico. SurgEndosc33:33–45.

34. Ziyu L et al (2019) Avaliação da gastrectomia distal laparoscópica após quimioterapia neoadjuvante para câncer gástrico localmente avançado. Um ensaio clínico randomizado. JAMA Surg 154:1093–1101.

35. Ludwig K et al (2018) Gastrectomia D2 laparoscópica vs. convencional aberta para carcinoma gástrico: uma análise de pares pareados. Zentralbl Chir143(2):145–154.

36. Ramagem CAG et al (2015) Comparação da gastrectomia total laparoscópica e gastrectomia total laparotômica para câncer gástrico. ArqBrasCirDig28:65–69.

37. Siani LM et al (2012) Gastrectomia total completamente laparoscópica versus aberta em câncer gástrico estágio I–III/C: segurança, eficácia e resultado oncológico de cinco anos. Minerva Chir 67:319–326.

38. Takiguchi S et al (2013) Gastrectomia distal assistida por laparoscopia versus gastrectomia distal aberta. Um estudo prospectivo randomizado cego simples. World J Surg37:2379–2386.

39. Lu Y et al (2016) Gastrectomia total laparoscópica versus aberta para carcinoma gástrico proximal avançado: uma análise de pares pareados. JBUON21:903–908.

40. Shu B et al (2016) Gastrectomia total laparoscópica comparada à ressecção aberta para carcinoma gástrico: um estudo de casos pareados com seguimento de longo prazo. JBUON21:101–107.

41. Wu H et al (2016) Resultado da gastrectomia total laparoscópica para carcinoma gástrico. JBUON21:603–608.

42. Yu J et al (2019) Efeito da gastrectomia distal laparoscópica vs aberta na sobrevida livre de doença em 3 anos em pacientes com câncer gástrico localmente avançado: o ensaio clínico randomizado CLASS-01. JAMA321:1983–1992.

43. Edge SB et al (2010) O Comitê Conjunto Americano de Câncer: a 7ª edição do manual de estadiamento de câncer AJCC e o futuro do TNM. Ann Surg Oncol. 17(6): p. 1471-4.

44. Li G, Yu J, Huang C, Sun Y et al (2018) Efeito da Gastrectomia Distal Laparoscópica vs Aberta na Sobrevida Livre de Doença em 3 Anos em Pacientes Com Câncer Gástrico Localmente Avançado

Câncer Gástrico: O Ensaio Clínico Randomizado CLASS-01. JAMA 321:1983–1992

45. Lee H-J, Hyung WJ, Yang H-K et al (2019) Resultados de curto prazo de um ensaio controlado randomizado multicêntrico comparando gastrectomia distal laparoscópica com linfadenectomia D2 à gastrectomia distal aberta para câncer gástrico localmente avançado (KLASS-02-RCT).Ann Surg 270(6):983–991

46. Lee S-W, Etoh T, Ohyama T et al (2018) Resultados de curto prazo de um estudo de fase III multi-institucional de gastrectomia distal laparoscópica versus aberta com dissecção de linfonodos D2 para câncer gástrico localmente avançado (JLSSG0901). J Clin Oncol 39(11):2734-41

47. Kim H-I, Han S-U, Yang H-K et al (2016) Estudo prospectivo comparativo multicêntrico de gastrectomia robótica versus laparoscópica para adenocarcinoma gástrico. Ann Surg 263(1):103–109

48. Park JM, Kim HI, Han SU et al (2016) Quem pode se beneficiar da gastrectomia robótica?: uma análise de subgrupo de dados de estudo prospectivo comparativo multicêntrico sobre gastrectomia robótica versus laparoscópica. Eur J Surg Oncol 42(12):1944–1949

49. Uyama I, Suda K, Nakauchi M et al (2019) Vantagens clínicas da gastrectomia robótica para câncer gástrico estágio clínico I/II: um estudo prospectivo de braço único multi-institucional. Gastric Cancer 22(2):377–385

50. Kim YW, Reim D, Park JY et al (2016) Papel da gastrectomia distal assistida por robô comparada à gastrectomia distal assistida por laparoscopia na dissecção nodal suprapancreática para câncer gástrico. Surg Endosc 30(4): 1547–1552

51. Han D-S, Suh Y-S, Ahn HS et al (2015) Comparação de resultados cirúrgicos da gastrectomia piloro-preservadora assistida por robô e assistida por laparoscopia para câncer gástrico: uma análise de pareamento por escore de propensão. Ann Surg Oncol 22(7):2323–2328

Merga ZC, Lee JS, Gong CS. Resultados da Gastrectomia para Câncer Gástrico em Pacientes com Idade >80 Anos: Uma Revisão Sistemática da Literatura e Meta-Análise. J Gastric Cancer. 2023 Jul;23(3):428-450.

Heng W, Lye JYT, Lee ZJ, Chan WH, Tan JTH. Gastrectomia laparoscópica de conclusão: Uma série de casos de uma única instituição e revisão sistemática da literatura. Asian J Endosc Surg. 2023 Jul 31.

Salavatizadeh M, Soltanieh S, Radkhah N, Ataei Kachouei AH, Bahrami A, Khalesi S, Hejazi E. A associação entre o índice de massa muscular esquelética (SMI) e a sobrevivência após gastrectomia: Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte. Eur J Surg Oncol. 2023 Jul 6:106980.

Aiolfi A, Sozzi A, Bonitta G, Lombardo F, Cavalli M, Campanelli G, Bonavina L, Bona D. Resultados de curto prazo de diferentes técnicas de anastomose esofagojejunal durante gastrectomia total laparoscópica: uma meta-análise em rede. Surg Endosc. 2023 Aug;37(8):5777-5790.

Fu YY, Yao Q, Shao WZ, Sun GW, Wang DR. Gastrectomia distal laparoscópica de porta única versus convencional para câncer gástrico: Uma revisão sistemática e meta-análise. Asian J Surg. 2022 Aug 30. pii: S1015-9584(22)01083-1

Schröder W, Fuchs H, Straatman J, Babic B. Reconstrução e resultados funcionais após ressecção gástrica. Chirurgie (Heidelb). 2022 Aug 29

Ali M, Wang Y, Ding J, Wang D. Resultados pós-operatórios na ressecção gástrica robótica comparada com a ressecção gástrica laparoscópica no câncer gástrico: Uma meta-análise e revisão sistemática. Health Sci Rep. 2022 Aug 16;5(5):e746.

de Jong MHS, Gisbertz SS, van Berge Henegouwen MI, Draaisma WA. Prevalência de metástases nodais nas estações individuais de linfonodos para diferentes estágios T no câncer gástrico: uma revisão sistemática. Updates Surg. 2022 Aug 13.

Jiang Y, Yang F, Ma J, Zhang N, Zhang C, Li G, Li Z. Resultados cirúrgicos e oncológicos da gastrectomia distal comparada à gastrectomia total para câncer gástrico do terço médio: Uma revisão sistemática e meta-análise. Oncol Lett. 2022 Jul 4;24(3):291.

Bestetti AM, de Moura DTH, Proença IM, Junior ESDM, Ribeiro IB, Sasso JGRJ, Kum AST, Sánchez-Luna SA, Marques Bernardo W, de Moura EGH. Ressecção Endoscópica Versus Cirurgia no Tratamento do Câncer Gástrico Precoce: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise. Front Oncol. 2022 Jul 12;12:939244.

Yang Y, Chen Y, Hu Y, Feng Y, Mao Q, Xue W. Resultados da gastrectomia total laparoscópica versus aberta com linfadenectomia D2 para câncer gástrico: uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Med Res. 2022 Jul 18;27(1):124.

Baral S, Arawker MH, Sun Q, Jiang M, Wang L, Wang Y, Ali M, Wang D. Gastrectomia Robótica Versus Laparoscópica para Câncer Gástrico: Uma Mega Meta-Análise. Front Surg. 2022 Jun 28;9:895976.

Lee S, Kim HH. Cirurgia minimamente invasiva no câncer gástrico avançado. Ann Gastroenterol Surg. 2022 Feb 25;6(3):336-343.

Lou S, Yin X, Wang Y, Zhang Y, Xue Y. Gastrectomia laparoscópica versus aberta para câncer gástrico: Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados randomizados. Int J Surg. 2022 Jun;102:106678.

Diretriz Alemã S3 Carcinoma Gástrico    (08/2019)

Diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia sobre o diagnóstico e manejo de pacientes em risco de adenocarcinoma gástrico (2019)

Câncer gástrico: Diretriz de Prática Clínica da ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento    (2022)

Associação Japonesa de Câncer Gástrico   (2018)

Diretriz S3 Manejo Perioperatório em Tumores Gastrointestinais (POMGAT) (2023)

Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido:  Diretrizes para o manejo do câncer esofágico e gástrico   (2011)

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