Gestão perioperatória - Gastrectomia total, assistida roboticamente com linfadenectomia D2

Carcinoma Gástrico Primário

Em uma abordagem terapêutica curativa e resecabilidade local, há geralmente uma indicação para cirurgia, desde que não haja fatores de risco significativos (por exemplo, condições pré-existentes ou a condição geral do paciente; veja também contraindicações).

Para tumores localmente avançados dos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável), quimioterapia pré ou perioperatória deve ser realizada.

Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), uma margem de segurança proximal de 5 cm (para o tipo intestinal de acordo com Lauren) ou 8 cm (para o tipo difuso de acordo com Lauren) é geralmente necessária, exceto para carcinomas mucosos (T1a N0 M0). A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização e disseminação do tumor, bem como pelo tipo histológico, que requer uma margem de segurança apropriada.

Carcinoma Gástrico Precoce

Um carcinoma gástrico precoce é definido como um tumor que, independentemente do status dos linfonodos, área de superfície e metástases distantes, está confinado à mucosa e submucosa da parede do estômago. A muscularis própria do estômago está livre de tumor por definição.

Em carcinomas precoces, a frequência de metástase linfonodal varia. Tumores que já infiltraram a submucosa não são elegíveis para terapia endoscópica, pois há uma probabilidade de 4-20% de metástase linfonodal.

Cerca de 5% dos pacientes apresentam um carcinoma gástrico precoce do tipo mucoso (pT1m), onde a terapia curativa por ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa. Os pacientes afetados têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos superior a 90%.

Indicações para Ressecção Endoscópica

Carcinomas gástricos superficiais confinados à mucosa (cerca de 5% dos pacientes) podem ser tratados com ressecção endoscópica considerando os seguintes critérios:

• Lesions < 2 cm in size for elevated types
• Lesions up to 1 cm in size for flat types
• Histological differentiation grade: well or moderately (G1/G2)
• No macroscopic ulceration
• Invasion confined to the mucosa

Situações Especiais:

Carcinoma de Coto Gástrico (Tumores Recorrentes após Gastrectomia Subtotal):
Gastrectomia complementar resultando em gastrectomia total.

Oligometástases:
Como parte de uma abordagem multimodal, dentro de estudos e quando tecnicamente viável, todos os sítios metastáticos podem ser removidos. Metástases descobertas intraoperatoriamente podem, similar à diretriz esofágica, ser ressecadas se forem R0-ressecáveis.

Metástases Peritoneais:

Requisitos:

• PCI < 12
• Ressecção completa de todas as partes tumorais macroscopicamente visíveis possível

Procedimento:

• Terapia sistêmica neoadjuvante
• Ressecção oncológica (gastrectomia/ressecção gástrica subtotal) com linfadenectomia D2 e margens de ressecção livres de tumor
• Ressecção completa de metástases peritoneais (cirurgia citorredutora)
• Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

Em uma abordagem terapêutica paliativa, a gastrectomia pode ser indicada em casos raros (por exemplo, em sangramento, perfuração, estenose).

Linfadenectomia

A dissecção de linfonodos dos compartimentos I e II é referida como D2-LAD e representa a linfadenectomia padrão para carcinoma gástrico. É considerada o padrão ouro.

Baseado na classificação japonesa (numeração), os linfonodos são agrupados em vários compartimentos. Os linfonodos D1 incluem estações 1 a 6, o compartimento D2 inclui adicionalmente estações 7 a 11.

Os linfonodos da estação 12 são ressecados no contexto da ressecção oncológica para carcinomas localizados distalmente no lado da curvatura menor. Linfonodos no ducto biliar principal (estação 12b, considerada M1) frequentemente não são ressecados para evitar lesão/desvitalização do ducto biliar.

No compartimento D3, grupos 12 a 15 estão localizados, que por definição não são estações de linfonodos regionais do estômago. Como são prognosticamente considerados metástases distantes, são classificados como M1 LYM se envolvidos.

Para alcançar uma classificação de pN0, a UICC requer um mínimo de 16 linfonodos regionais a serem examinados. A diretriz alemã S3 especifica uma contagem intencionada de linfonodos de ≥ 25.

Específicas do paciente:

• Condição geral gravemente reduzida (ex.: devido a caquexia tumoral)
• Status ECOG ≥ 2
• Comorbidades relevantes com incapacidade de se submeter a cirurgia ou anestesia, ex.:
  • Cirrose hepática Child B e C
  • Função cardíaca e pulmonar pobre (status NYHA e status GOLD)
  • Estenoses carotídeas de alto grau antes da terapia
  • Abdômen adesivo em relação a uma abordagem minimamente invasiva

Irresecabilidade relacionada ao tumor:

• Tumor irresecável com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco
• Qualquer forma de metástase, a menos que a metástase possa ser completamente tratada por ressecção R0 (ex.: carcinomatose peritoneal localmente limitada, metástase hepática solitária, metástase linfonodal distante solitária).
• Trombose completa da veia porta ou outras condições com circulação colateral venosa pronunciada (ex.: cirrose hepática).
• Em caso de obstrução de passagem ou sangramento tumoral incontrolável endoscopicamente, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo.

Obrigatório:

• Exames laboratoriais com os chamados marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias em degrau (pelo menos 8 biópsias)
• Ultrassonografia abdominal: Primeiro procedimento de imagem para avaliar metástases hepáticas.
• Endossonografia para avaliar o estágio T, particularmente para avaliar câncer gástrico precoce (tipo mucoso/submucoso). Identificação de constelações de risco uT3/4 N+ ou detecção de ascite perigástrica. Avaliação de linfonodos na categoria N1–2 é possível, embora com sensibilidade e especificidade limitadas.
• TC de abdome/pelve (com contraste i.v.): Situação local, linfonodos, metástases hepáticas
• TC torácica para excluir metástases pulmonares
• RM: Para pacientes que não podem realizar TC.
• PET-TC não é rotineiramente recomendada para estadiamento de carcinomas gástricos.

Adicionalmente para T3/T4:

Laparoscopia de Estadiamento:

Objetivo:
Para esclarecer metástase peritoneal. Como a metástase peritoneal ainda não pode ser excluída de forma confiável por imagem, a laparoscopia diagnóstica é geralmente recomendada para pacientes com câncer gástrico localmente avançado (T3–T4) antes de iniciar a quimioterapia neoadjuvante. Em até 40% dos casos, metástase peritoneal é detectada.

Vantagens da Laparoscopia:

• Além da possibilidade de confirmação histológica de metástases peritoneais, a laparoscopia diagnóstica ajuda a minimizar tentativas exploratórias abertas desnecessárias.
• Ela permite a detecção de metástases hepáticas subcapsulares pequenas previamente desconhecidas.
• Em combinação com ultrassonografia intraoperatória (USIO) e biópsia, as metástases podem ser identificadas de forma ainda mais precisa.

Lavagem peritoneal com citologia:
Uma lavagem peritoneal com citologia pode ser realizada adicionalmente. A probabilidade de metástase peritoneal metacrônica é de cerca de 80% se houver citologia de lavagem positiva. Atualmente, estudos estão em andamento para identificar pacientes que poderiam se beneficiar de medidas terapêuticas adicionais (por exemplo, HIPEC) apesar de um achado macroscopicamente negativo.

Trocartes e via de acesso:
Para permitir peritonectomia parietal completa no caso de metástase peritoneal, os trocartes devem sempre ser colocados na linha alba durante a laparoscopia diagnóstica. Geralmente, dois trocartes são suficientes:

• Um trocater de 10mm para a ótica
• Um trocater de 5mm para a pinça de biópsia

Metástases em trocater:
Metástases em trocater que ocorrem posteriormente também podem ser facilmente removidas durante uma laparotomia mediana.

Quimioterapia neoadjuvante como parte essencial do conceito de tratamento para carcinoma gástrico

Para o diagnóstico de carcinoma gástrico nos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável), uma quimioterapia perioperatória deve ser realizada de acordo com a diretriz atual. Isso é dividido em duas fases:

Quimioterapia pré-operatória (Terapia neoadjuvante):

• Início da quimioterapia antes da cirurgia.
• O objetivo é reduzir o tumor para melhorar a ressecabilidade e aumentar a probabilidade de remoção completa do tumor.

Quimioterapia pós-operatória (Terapia adjuvante):

• Continuação da quimioterapia após a cirurgia.
• O objetivo é eliminar tumores residuais microscópicos ou possíveis metástases microscópicas, reduzindo assim o risco de recorrência.

Por meio dessa abordagem perioperatória, a taxa de ressecção R0 (livre de tumor) pode ser aumentada e a taxa de recorrência sistêmica reduzida. Isso leva a um prognóstico geral melhorado para os pacientes.

Regime FLOT:

• FLOT significa uma combinação de quatro agentes quimioterápicos: 5-Fluorouracila, Leucovorina, Oxaliplatina e Docetaxel.
• Esse regime foi estabelecido como padrão para quimioterapia perioperatória tanto na Alemanha quanto internacionalmente.
• O valor prognóstico dessa abordagem de tratamento ainda está em discussão. Há considerações sobre se é um supratratamento ou se realmente representa um conceito significativo.
  (Gockel I, Lordick F. Quimioterapia neoadjuvante em carcinoma gástrico. Chirurg. 2020 Maio;91(5):384-390.)

Avaliação da resposta à terapia:

Após a conclusão da terapia neoadjuvante, recomenda-se avaliar a resposta ao tratamento usando TC e endoscopia para avaliar a efetividade da terapia e planejar procedimentos adicionais.

Na quimioterapia pré-operatória planejada:

Implantação de port:

• Antes de iniciar a quimioterapia, um port é implantado para garantir o acesso aos agentes quimioterápicos.

Exploração laparoscópica para esclarecer carcinomatose peritoneal:

• Isso serve para a detecção precoce de metástases peritoneais, que podem não ser detectáveis de forma confiável com técnicas de imagem.

Possivelmente colocação de stent em caso de disfagia:

• Se o tumor causar disfagia (dificuldades de deglutição), um stent pode ser colocado para apoiar a ingestão de alimentos.

Na ressecção planejada:

Nutrição pré-operatória:

• Possivelmente iniciar terapia nutricional pré-operatória em pacientes que perderam peso significativo pré-operatoriamente.
• Um conceito nutricional deve ser desenvolvido precocemente, de preferência no início da terapia multimodal.
• Mesmo pacientes sem sinais de desnutrição devem tomar suplementos nutricionais orais equilibrados por 5–7 dias, além de sua dieta normal, para otimizar a ingestão de alimentos.

O dia antes da cirurgia:

• Exames laboratoriais atuais: Para determinar valores relevantes, como tipo sanguíneo e solicitar concentrados de eritrócitos.
• Profilaxia de trombose: A profilaxia de trombose com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e meias antitrombose é realizada de acordo com a diretriz para profilaxia de trombose.

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Trombose, Embolia Pulmonar
• Distúrbio de Cicatrização de Ferida
• Lesão em Órgãos Internos (ex.: intestinos, fígado, baço)
• Intervenções de Seguimento
• Sangramento/Ressangramento
• Pneumonia
• Infecção do Trato Urinário
• Intolerância à Heparina, HIT (Trombocitopenia Induzida por Heparina)

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Conversão para Procedimento Aberto
• Mortalidade entre 2 e 10%
• Decisão Final sobre o Procedimento de Ressecção apenas intraoperatoriamente
• Insuficiência Anastomótica
• Insuficiência do Coto Duodenal
• Sangramento Endoluminal/Intra-abdominal
• Suprimento Sanguíneo Reduzido para o Estômago Substituto
• Abscesso Intra-abdominal, Peritonite
• Pancreatite ou Fístulas Pancreáticas
• Distúrbio de Cicatrização de Ferida
• Hérnia Incisional

Extensão Potencialmente Necessária do Procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção Simultânea de Metástases Hepáticas
• Esplenectomia

Indicações de:

• Perda de Peso Temporária
• Mudanças nos Hábitos Alimentares
• Drenos, Sonda Nasogástrica, Desvio Urinário
• Possível Transfusão de Sangue

• Anestesia por intubação
• Sonda nasogástrica
• CVC (Cateter Venoso Central)
• Cateter epidural
• Cateter de demora (transuretral) ou CPS intraoperatória (cateterismo suprapúbico da bexiga)

O paciente está em posição supina com uma leve posição de Trendelenburg reversa sobre a grande almofada de vácuo. O braço esquerdo pode ser abduzido separadamente. O uso da almofada elimina a necessidade de quaisquer suportes adicionais.

Cuidado: O posicionamento é particularmente importante à medida que o paciente se acopla ao manipulador do robô. Há risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

A equipe cirúrgica geralmente consiste em dois cirurgiões, o cirurgião do console e o assistente de mesa. O assistente de mesa senta-se à esquerda do paciente. A torre de vídeo é posicionada à direita na altura do torso. A anestesia está localizada na extremidade da cabeça e a enfermeira da sala de operações está à esquerda do assistente de mesa.

Instrumentos Robóticos:

• Pinça Cardiere ou Tip-Up,
• (Pinça bipolar Maryland),
• Pinça bipolar fenestrada,
• Câmera (30°),
• Tesoura monopolar,
• Selador de vasos,
• Grampeador linear SureForm 60 com cartucho azul

Trocars:

Robóticos

• Três Trocars Robóticos de 8 mm
• Um Trocar Robótico de 12 mm

Laparoscópicos

• Um Trocar Assistente de 12 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulhas
• Tesoura de sutura
• Pinças
• Compressas/Gazes
• Esponjas
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de extração PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível)
• Possivelmente Agulha de Veress
• Possivelmente Grampos de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentos Adicionais

• Grampeador circular EEA 25 mm ou 29 mm
• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça atraumática laparoscópica
• Esponja laparoscópica em bastão
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico
• Bolsa de recuperação de amostra
• Protetor de ferida Alexis Tamanho S/M + Luva
• Aplicador de clipes se não robótico, ex., Clipes Hemoloc®

Configuração de Instrumentos para "Two Left Hands"

• Porta 1 (8mm): Pinça Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Pinça bipolar, Grampeador linear
• Porta 3 (8 mm): Câmera
• Porta 4 (12 mm): Tesoura/Selador de vasos/Grampeador linear

Adicionalmente:

• Trocar Assistente:
• Aplicador de clipes,
• Pinças atraumáticas para intestino,
• Sucção com Irrigação,
• Esponja em bastão
• Grampeador circular via Protetor de ferida Alexis Tamanho S/M + Luva

Princípios:

• eutrofia pré-operatória e normovolemia com ingestão de líquidos até 2 horas antes da operação
• gerenciamento contemporâneo de anestesia e uso de técnicas regionais
• a maior evitação possível de drenos e acessos invasivos
• a técnica cirúrgica minimamente invasiva com maior economia de sangue
• terapia de dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides
• mobilização precoce
• construção nutricional precoce e
• planejamento oportuno de alta usando gerenciamento de alta.

Em Detalhe:

• Monitoramento em cuidados intensivos (pelo menos 24 horas)
• Remover drenos abdominais alvo dependendo da saída
• Opcionalmente, no 5º dia pós-operatório, pode ser realizado um raio-X de passagem gastrointestinal ou uma verificação endoscópica das condições anastomóticas.
• Se esplenectomia for realizada: vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e meningococos!
• Gastrectomia: substituição parenteral vitalícia de vitamina B12; se fezes gordurosas ocorrerem, a administração de enzimas pancreáticas (Creon) é indicada.
• Substituição de ferro e vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) no curso pós-operatório posterior (aproximadamente a partir do 3º mês pós-operatório).
• Após quimioterapia pré-operatória, a decisão sobre quimioterapia pós-operatória deve ser tomada de forma interdisciplinar dependendo do grau de regressão, resposta clínica, tolerabilidade e condição geral. De acordo com as diretrizes alemãs atuais, recomenda-se não continuar a quimioterapia pós-operatoriamente em caso de progressão.

Acompanhamento: Tumores abdominais superiores geralmente têm um prognóstico bastante ruim. Por muito tempo, não houve consenso sobre como o acompanhamento deveria ser conduzido. Através de conceitos de terapia multimodal cada vez mais potentes, pacientes com metástases limitadas podem possivelmente receber uma segunda chance de cura através do acompanhamento. Pela primeira vez, a diretriz atual recomenda acompanhamentos estruturados. Inclui controle clínico e endoscópico, bem como por imagem. Os intervalos devem ser pelo menos semestrais nos primeiros 2 anos e depois anualmente até o 5º ano.

Alta: a partir do 5º dia pós-operatório

Profilaxia de trombose: Mobilização precoce, ATS (meias antitrombose), HBPM (heparina de baixo peso molecular). Devido à intervenção major, há um alto risco de tromboembolismo. Nota: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas). Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Analgesia Pós-Operatória:

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, com as quais o paciente pode determinar seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal).

Cuidado: Visar a maior evitação possível de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica)

• Cateter epidural pelo serviço de dor da anestesia até o 3º dia pós-operatório
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, também combinável, p.ex., Novalgin fixo e Paracetamol conforme necessário até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml de solução de NaCl por 10 minutos IV, ou 1g como comprimido oral ou 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administração de Paracetamol: 1g IV por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: notar altura da anastomose), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Se VAS >= 4 conforme necessário Piritramida 7,5 mg IV ou SC, ou 5 mg Oxigesic agudo
• se a dor persistir pós-operatória >= 4 administração de um opioide de liberação sustentada (p.ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, uma medicação conforme necessário deve ser administrada 20 minutos antes da mobilização.

Nota: Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática e observe o esquema de etapas da OMS.

Mobilização: Repouso físico até a cicatrização completa da ferida.

Fisioterapia: Mobilização precoce, exercícios respiratórios

Construção nutricional: A partir do 1º dia pós-operatório, comece com goles de chá. A construção nutricional tradicionalmente começa com cautela com sopa após 3–4 dias. O cateter de jejunostomia pode ser iniciado com chá 30ml/h a partir do 2º dia pós-operatório, a partir do 3º dia pós-operatório consistindo metade de chá, metade de solução de nutrição enteral, e aumentado em quantidade. Alimentos sólidos após passagem gastrointestinal.

Regulação intestinal:
Se o movimento intestinal não ocorrer espontaneamente após 3–4 dias, um laxante leve pode ser usado.

Atestado médico:
Incapacidade para o trabalho geralmente cobre 3-4 semanas e é estendida de acordo no caso de uma medida reabilitativa

Carta de alta: A carta de alta deve conter informações sobre: diagnóstico, terapia, curso, histologia, comorbidades, medicação atual, continuação da profilaxia de TEV, nutrição pós-operatória

Tratamento de reabilitação (AHB): se necessário/desejado: registrar através do serviço social