Perioperatives Management - Cholezystektomie, robotisch assistiert

• Symptomatische Cholezystolithiasis oder Gallenblasensludge mit charakteristischen biliären kolikartigen Schmerzen, zumeist postprandial
• Asymptomatische Cholezystolithiasis bei Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Gallenblasenpolypen > 1 cm oder Porzellangallenblase (deutlich erhöhtes Gallenblasenkarzinomrisiko).
• Gallenkoliken im 1. Trimenon einer Schwangerschaft sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft früh elektiv operiert werden.
• Akute Cholezystitis; frühzeitige laparoskopische Operation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. 
• Nach erfolgreicher Gallengangssanierung mittels ERCP bei zusätzlicher Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden (therapeutisches Splitting)
• Nach akuter biliärer Pankreatitis mit abklingender Cholestase/Pankreatitis ohne ERCP früh elektive OP, da sonst eine hohes Rezidivrisiko für eine Pankreatitis besteht.

Vorbemerkung: Die Robotik ist dazu geeignet die Grenzen minimalinvasiver Chirurgie deutlich zu verschieben, was vor allem ehemals bestehende technische Kontraindikationen für ein minimalinasives Vorgehen betrifft.

Kontraindikationen für die minimalinvasive robotisch-assistierte Cholezstektomie:

• Maligne Tumore der Gallenblase und –wege (hier ist eine ausgedehntere Resektion erforderlich, die aber ggf. auch robotisch erfolgen kann)
• Frozen/Hostile Abdomen
• akute floride Pankreatitis
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Leberzirrhose Child B und C
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

weitere Kontraindikationen gegen eine konventionell laparoskopische Cholezystektomie wie biliodigestive Fisteln oder ein Mirizzi-Syndrom können sicher an Zentren mit entsprechender Expertise auch robotisch angegangen werden

• Anamnese: Kolikartige Schmerzen (>15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von entzündlichen Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen
• Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
• Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, bei Malignitätsverdacht evtl. TU-Marker CA 19-9
• Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
• Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
• Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention bei Choledocholithiasis durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
• Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
• CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
• Gastroskopie bei Vorliegen einer Cholezystolithiasis aber einer nicht eindeutigen Klinik, die auch durch Pathologika des Magens zu erklären wären

Allgemeine präoperative Vorbereitung auf Station

• Körperpflege: am Vorabend duschen
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse
• Octenisept-Tupfer in den Bauchnabel
• Prämedikation
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5g mit in den Saal geben für Single-Shot
  • Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: Perioperative Antibiotikatherapie
  • Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe
• Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe, Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien)  sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• Bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR außerhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ  in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

  Präoperative Funktionsdiagnostik

• EKG > 40 Jahre oder nach Vorerkrankungen
• erhöhtes kardiopulmonales Risiko: Abklärung der Operabilität durch weitergehende Diagnostik (Rö-Thorax, Lungenfunktion, Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• weitere Diagnostik abhängig von den Vorerkrankungen

• Konversion zur offenen Cholezystektomie
• Gallengangsverletzung
• Gallenblasenperforation
• Intraabdomineller Konkrementverlust
• Choledochusrevision offen/minimalinvasiv
• Intraoperative Cholangiographie
• Gefäßverletzung (A. hepatica , V. portae)
• Verletzung benachbarter Organe: Duodenum, Dünndarm, Colon, Leber
• Peritonitis
• Abszess
• Folgeeingriff

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

• Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.
• Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- Position gebracht und 5° nach links gekippt (tilt left). Der Operationsroboter wird von rechts/rechts cranial an den Patienten herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Bemerkung:

• Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht:

• Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent links vom Patienten
• Anästhesie links am Kopf des Patienten
• Patient Card wird von rechts /rechts cranial herangefahren und angedockt
• instrumentierende OP- Pflegekraft auf der linken Patientenseite neben dem Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Prograsp/Tipup Fasszange,
• fenestrated bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolar curved scissors (monopolare gebogene Schere)
• large clip applier
• ggf. Robotisches Saug-Spül-System wenn erforderlich

Laparoskopisches Instrumentarium:

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Ggf. Laparoskopisches Saug-Spül-System wenn erforderlich und nicht robotisch
• Bergebeutel für das Präparat

Instrumentenbelegungen: 2 rechte Hände:

• Port 1: Fenestrated bipolar forceps,
• Port 2: Kamera
• Port 3: monopolar curved scissors, large clip applier,
• Port 4: Prograsp/Tipup Fasszange

Ggf. Assistent über zusätzlichen Assist Trokar: Sauger

Trokare:

• Robotisch
  • Vier 8 mm Robotik Trokare
• Laparoskopisch
  • Ggf. bei Bedarf zusätzlicher Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial: ggf. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

postoperative Analgesie: 

Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen

• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut

wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.
 

medizinische Nachbehandlung: 

• Eventuelle Magensonde wird bei OP-Ende entfernt.
• Laborkontrolle mit Transaminasen und Bilirubin am ersten oder zweiten postoperativen Tag
• Entfernung evtl. Drainagen am 2. oder 3. postoperativen Tag.
• Sofern nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde, erfolgt die Nahtentfernung am 10.-12. postoperativen Tag.
• Wird bei der postoperativen histologischen Untersuchung der Gallenblase ein Karzinom festgestellt, so ist bei Vorliegen eines Carcinoma in situ (pTis) oder eines Mukosacarcinoms (pT1a) die Entfernung der Gallenblase ausreichend. Ab eine Stadium pT1b ist bei kurativem Ansatz eine onkologische Nachresektion mit Lymphadenektomie erforderlich.

Thromboseprophylaxe: 

• Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
• Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
  Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)

Mobilisation: sofort

Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau: sofort

Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag

Arbeitsunfähigkeit: 5-10 Tage