Anatomie - Gastrektomie, total, robotisch assistiert mit D2-Lymphadenektomie

• Der Magen ist ein muskuläres Hohlorgan zwischen Ösophagus und Duodenum. Er liegt im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Der Magen ist bei mäßiger Füllung durchschnittlich 25 bis 30 cm lang und hat ein Fassungsvermögen von 1,5 Litern, im Extremfall bis zu 2,5 Litern. Lage, Größe und Form des Magens sind je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr variabel. Es gibt große interindividuelle Unterschiede.
• Der Magen wird in verschiedene Abschnitte unterteilt:
  • Kardia (Mageneingang, oberer Magenmund, Ostium cardiacum):
    Die Kardia ist ein 1-2 cm langer Bereich, in dem die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, der mit dem Endoskop meist gut zu erkennen ist.
  • Fundus gastricus: Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch Magenkuppel oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist meist mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim stehenden Menschen bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, so dass im Röntgenbild die angesammelte Luft als „Magenblase“ sichtbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.
  • Corpus gastricum (Magenkörper): Der Magenkörper bildet den Hauptteil des Magens. Hier liegen tiefe Längsfalten der Schleimhaut (Plicae gastricae), die sich vom Mageneingang bis zum Pylorus erstrecken und auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.
  • Pylorus (Pars pylorica, Magenpförtner):
    Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier befindet sich der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der aus einer starken ringförmigen Muskelschicht besteht und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus reguliert den Magenausgang und lässt periodisch kleine Mengen Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

Der Magen liegt intraperitoneal und ist dadurch mit einer Serosaschicht überzogen; lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Durch die embryonale Magendrehung gelangen die ursprünglichen Mesogastrien aus ihrer sagittalen Position in eine frontale Ausrichtung: Das Omentum minus verläuft von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, während sich das Omentum majus von der großen Kurvatur zum Querkolon, zur Milz und zum Zwerchfell ausbreitet.

Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Mit seiner konvexen Seite bildet er die große Magenkrümmung (Curvatura major) und mit seiner konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (Curvatura minor). Die Vorderwand wird als Paries anterior und die Hinterwand als Paries posterior bezeichnet. Vom Bereich der großen Kurvatur entspringt das Omentum majus, während sich das Omentum minus zwischen dem linken Leberlappen und der kleinen Kurvatur aufspannt.

Topographische Anatomie des Magens

Ventral (vorne):

• Die Vorderwand des Magens liegt größtenteils direkt der Bauchwand an.
• Im oberen Bereich grenzt er an den linken Leberlappen (Lobus sinister hepatis).

Dorsal (hinten):

• Hinter dem Magen liegt die Bursa omentalis (Netzbeutel).
• Wichtige Nachbarstrukturen sind die Bauchspeicheldrüse (Pankreas), die Milz (Splen), die linke Niere und die Nebenniere.

Kranial (oben):

• Der Mageneingang (Cardia) liegt in direkter Nachbarschaft zur Speiseröhre (Ösophagus) und dem Zwerchfell.
• Der Fundus steht unterhalb des linken Zwerchfellbereichs und grenzt an die Milz.

Kaudal (unten):

• Der Magen geht über den Pylorus in das Duodenum über, das sich bereits im rechten Oberbauch befindet.

Lateral (seitlich):

• Linksseitig ist der Magen von der Milz begrenzt, die über das Lig. gastrosplenicum mit ihm verbunden ist.
• Rechtsseitig liegt die kleine Kurvatur in Kontakt mit der Leberpforte (Porta hepatis).

Magenwand
Die Magenwand weist unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau auf:

Tunica mucosa:
Die Tunica mucosa ist die Schleimhautschicht, die den Magen von innen auskleidet. Sie wird in drei Unterschichten unterteilt:

• Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen, neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt.
• Darunter liegt die Lamina propria mucosae als Verschiebeschicht, in die die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind.
• Schließlich folgt die Lamina muscularis mucosae, eine dünne Muskelschicht, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.

Tela submucosa:
Diese lockere Verschiebeschicht besteht aus Bindegewebe und enthält ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen sowie den Plexus submucosus (Meißner-Plexus), ein Nervenfasergeflecht, das die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet weitgehend autonom, wird jedoch vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.

Tunica muscularis:
Die Tunica muscularis ist eine kräftige Muskelschicht, die aus drei Schichten mit unterschiedlich verlaufenden Muskelfasern besteht:

• eine innere Schicht mit schräg verlaufenden Muskelfasern (Fibrae obliquae),
• eine mittlere Ringmuskelschicht (Stratum circulare),
• eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale).
  Diese Muskelschichten ermöglichen die Peristaltik des Magens und sorgen für die Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft. Zwischen der Ring- und der Längsmuskelschicht verläuft der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Muskelbewegungen steuert. Wie der Plexus submucosus arbeitet auch dieser Plexus weitgehend autonom, wird jedoch vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.

Tela subserosa und Tunica serosa:
Nach einer erneuten bindegewebigen Verschiebeschicht (Tela subserosa) folgt die Tunica serosa, die in mehrere Schichten gegliedert ist:

• Die Lamina propria serosae enthält Blut- und Lymphgefäße, Nerven sowie Zellen der Immunabwehr, die als Milchflecken (Maculae lacteae) bezeichnet werden.
• Die Lamina epithelialis serosae, die zur Körperhöhle hin gerichtet ist, besteht aus einem einschichtigen Plattenepithel (Serosaepithel). Diese glänzende, durchsichtige Schicht sorgt über einen dünnen Flüssigkeitsfilm für die gute Verschiebbarkeit des Magens gegenüber angrenzenden Organen.

Magendrüsen
Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) befinden sich in der Lamina propria mucosae und kommen vor allem im Fundus und Corpus des Magens vor. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In den Drüsenschläuchen finden sich verschiedene Zelltypen:

Schleimzellen:
Diese Zellen produzieren denselben neutralen Schleim wie die Epithelzellen und tragen so zum Schutz der Magenschleimhaut bei.

Nebenzellen:
Diese oberflächlich gelegenen Zellen sondern alkalischen Schleim ab, der durch enthaltene Hydrogencarbonat-Ionen (HCO₃⁻) einen hohen pH-Wert aufweist. Dieser Schleim reguliert den pH-Wert des Magens und schützt die Schleimhaut vor Selbstverdauung durch Salzsäure (HCl) und Enzyme. Diese Zellen sind besonders in der Cardia und im Fundus des Magens zahlreich vorhanden.

Hauptzellen:
Hauptzellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen. Dieses wird durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt, welches die Nahrungsproteine verdaut. Da die Aktivierung erst an der Oberfläche der Drüse stattfindet, wird eine Selbstverdauung der Drüsen verhindert. Hauptzellen finden sich vor allem im Corpus des Magens.

Belegzellen:
Diese Zellen, die im Magencorpus häufig vorkommen, bilden Wasserstoffionen (H⁺), die für die Produktion der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9–1,5. Zusätzlich produzieren Belegzellen den sogenannten Intrinsic Factor, der im Darm mit Vitamin B12 einen Komplex bildet, der die Aufnahme des Vitamins ermöglicht. Vitamin B12 ist essenziell für die Erythropoese. Ein Mangel durch Magenentfernung kann daher zu Anämie führen.

G-Zellen:
Diese Zellen befinden sich bevorzugt im Antrum des Magens und produzieren das Hormon Gastrin, das die Bildung von Salzsäure in den Belegzellen anregt

Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung und erfüllt eine zentrale Rolle in der Verdauung. Seine Hauptaufgaben sind die Speicherung, Durchmischung und Vorverdauung der Nahrung. Dabei wird der Speisebrei (Chymus) nach und nach in kontrollierten Portionen über den Magenpförtner (Pylorus) in das Duodenum abgegeben, wo die eigentliche Verdauung fortgesetzt wird.

Speicherung und Durchmischung der Nahrung

Der Magen kann große Mengen Nahrung aufnehmen, die über mehrere Stunden hinweg gespeichert werden. Dies ermöglicht eine konstante Energieversorgung und macht es möglich, den täglichen Nahrungsbedarf mit nur wenigen größeren Mahlzeiten zu decken. Die Nahrung wird im Magen mechanisch durch die kräftige Muskulatur der Tunica muscularis zerkleinert und durch rhythmische Kontraktionen mit Magensaft durchmischt, bis ein homogener Speisebrei entsteht.

Bildung und Funktion des Magensafts

Im Magen wird kontinuierlich Magensaft produziert, der aus Schleim, Salzsäure (HCl), Enzymen und weiteren Bestandteilen besteht:

• Schleim (Mucin): Der von den Epithelzellen und Nebenzellen produzierte Schleim schützt die Magenschleimhaut vor den aggressiven Wirkungen der Salzsäure und vor mechanischen Schäden.
• Salzsäure (HCl): Sie wird von den Belegzellen (Parietalzellen) gebildet und sorgt für ein stark saures Milieu (pH-Wert 0,9–1,5). Diese Säure hat mehrere wichtige Funktionen:
  • Sie denaturiert Nahrungsproteine und bereitet sie für die enzymatische Verdauung vor.
  • Sie aktiviert das inaktive Pepsinogen, das von den Hauptzellen produziert wird, in die aktive Form Pepsin, welches Proteine in kleinere Peptide zerlegt.
  • Sie wirkt antibakteriell und verhindert, dass Krankheitserreger über die Nahrung in den Darm gelangen.

Vorverdauung der Nahrungsbestandteile

Der Magen leitet die Verdauung der Proteine ein. Das Enzym Pepsin spaltet größere Proteine in kleinere Polypeptide, wodurch die Nahrung für die weitere Verarbeitung im Dünndarm vorbereitet wird. Kohlenhydrate und Fette werden im Magen nur begrenzt verdaut, da die Hauptarbeit ihrer Verdauung im Dünndarm erfolgt.

Regulation der Magenfunktion

Die Magenfunktion wird durch ein komplexes Zusammenspiel von Nerven und Hormonen reguliert:

• Der Plexus myentericus und der Plexus submucosus steuern die Magenbewegungen und die Sekretion des Magensafts. Beide arbeiten autonom, werden jedoch vom vegetativen Nervensystem (vagal und sympathisch) beeinflusst.
• Hormone wie Gastrin, das von den G-Zellen im Antrum des Magens gebildet wird, fördern die Produktion von Magensaft und stimulieren die Kontraktionen der Magenmuskulatur.

Weiterleitung des Speisebreis

Nach der Speicherung und Verarbeitung der Nahrung wird der Speisebrei durch die peristaltischen Bewegungen der Magenmuskulatur in Richtung des Magenpförtners transportiert. Der Pylorus öffnet sich nur zeitweise, um kleine Mengen des Chymus in das Duodenum zu entlassen. Dadurch wird sichergestellt, dass der Dünndarm nicht überlastet wird und die Verdauungsenzyme sowie die Gallensalze effektiv arbeiten können.

Zusammenspiel des Magens mit anderen Organen

Der Magen ist zentral in die Verdauung eingebunden und arbeitet eng mit verschiedenen Organen zusammen, um die Nährstoffe aus der Nahrung optimal aufzubereiten:

• Ösophagus: Der Magen erhält die Nahrung über den unteren Ösophagussphinkter (Cardia), der den Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre verhindert.
• Leber und Gallenblase: Die Leber produziert Galle, die in der Gallenblase gespeichert wird. Nach der Magenpassage gelangt der Chymus in das Duodenum, wo die Galle freigesetzt wird, um Fette zu emulgieren.
• Pankreas: Das Pankreas produziert Verdauungsenzyme (z. B. Amylase, Lipase, Proteasen) sowie Bikarbonat, das den sauren Speisebrei neutralisiert. Diese Enzyme werden ebenfalls ins Duodenum abgegeben.
• Dünndarm: Der Magen entlässt den vorverdauten Chymus in kleinen Portionen in das Duodenum, wo die Hauptverdauung und Resorption der Nährstoffe stattfinden. Das Duodenum gibt über Hormone wie Sekretin und Cholecystokinin Feedback an den Magen, um die Sekretion von Magensäure und die Entleerung zu regulieren.
• Milz: Obwohl die Milz nicht direkt an der Verdauung beteiligt ist, versorgt sie den Magen indirekt über die A. splenica mit Blut. Außerdem spielt sie eine wichtige Rolle in der Immunabwehr und filtert Mikroorganismen, die über die Nahrung in den Körper gelangen könnten.

Dieses komplexe Zusammenspiel gewährleistet, dass der Speisebrei schrittweise verarbeitet und für die Aufnahme im Darm vorbereitet wird. Hormone, Nerven und lokale Reflexe koordinieren die Prozesse zwischen den Organen und passen sie an die jeweilige Nahrungssituation an.

Arterielle Versorgung

Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacusentspringen. Diese Gefäße verlaufen entlang der beiden Magenkurvaturen und bilden miteinander ein Netz von Gefäßarkaden, das den Magen umfassend versorgt. Die wichtigsten Arterien sind:

• Arteria gastrica dextra: Diese entspringt aus der A. hepatica propria und verläuft entlang des unteren Teils der kleinen Kurvatur.
• Arteria gastrica sinistra: Sie versorgt den oberen Teil der kleinen Kurvatur und ist ein direkter Ast des Truncus coeliacus.
• Arteriae gastricae breves: Diese kleinen Arterien entspringen aus der A. splenica (Milzarterie) und versorgen den Fundus des Magens.
• Arteria gastroepiploica (gastro-omentalis) dextra: Sie entspringt aus der A. gastroduodenalis und verläuft entlang des rechten Teils der großen Kurvatur.
• Arteria gastroepiploica (gastro-omentalis) sinistra: Diese entspringt ebenfalls aus der A. splenica und versorgt den linken Teil der großen Kurvatur.
• Arteria gastrica posterior: Diese Arterie, ein Ast der A. splenica, versorgt die Hinterwand des Magens.

Die Versorgung des Magens erfolgt hauptsächlich über zwei Gefäßarkaden:

1. Kleine Kurvatur: Hier bilden die A. gastrica sinistra und A. gastrica dextra eine Anastomose.
2. Große Kurvatur: Hier erfolgt die Versorgung über die A. gastroepiploica sinistra und A. gastroepiploica dextra, die ebenfalls miteinander anastomosieren.

Venöse Versorgung

Die venöse Drainage des Magens erfolgt parallel zur arteriellen Versorgung. Vier große Venen verlaufen an den beiden Magenkurvaturen entlang und leiten das Blut schließlich über die Vena portae hepatis ab:

• Vena gastrica sinistra und dextra: Diese Venen begleiten die gleichnamigen Arterien entlang der kleinen Kurvatur und münden direkt in die Vena portae hepatis.
• Vena gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra: Diese Vene verläuft entlang des linken Teils der großen Kurvatur und mündet in die Vena splenica.
• Venae gastricae breves: Sie begleiten die Arteriae gastricae breves und münden ebenfalls in die Vena splenica.
• Vena gastroomentalis (gastroepiploica) dextra: Diese Vene verläuft entlang des rechten Teils der großen Kurvatur und mündet in die Vena mesenterica superior.

Alle Sammelvenen münden letztlich in die Pfortader (Vena portae), wodurch das venöse Blut des Magens in die Leber gelangt.

Nervale Versorgung

Die nervale Versorgung des Magens erfolgt über das autonome Nervensystem und umfasst sowohl sympathische als auch parasympathische Anteile. Zusätzlich sind sensible Nervenfasern beteiligt.

Sympathikus:
Der sympathische Anteil innerviert insbesondere die Muskulatur des Magenpförtners (Pylorus). Die sympathischen Nervenfasern entspringen dem Ganglion coeliacum.

Parasympathikus (N. vagus):
Der Nervus vagus (X. Hirnnerv) versorgt die restliche Magenmuskulatur sowie die Drüsen des Magens.

• Der rechte Vagusast bildet den Truncus vagalis posterior und verläuft zur Hinterwand des Magens.
• Der linke Vagusast bildet den Truncus vagalis anterior und innerviert die Vorderwand des Magens.
  Beide Vagusäste gelangen über den Hiatus oesophageus des Zwerchfells in die Bauchhöhle.

Sensible Fasern:
Die afferenten sensiblen Fasern des Magens verlaufen über den Nervus splanchnicus major und enden in den thorakalen Spinalganglien. Diese Fasern sind für die Wahrnehmung von Schmerz und Dehnung des Magens zuständig.

Lymphdrainage des Magens

Die Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung und münden in verschiedene Lymphknotenstationen. Diese Drainage spielt eine entscheidende Rolle bei der Verbreitung von Tumorzellen und der Diagnostik von Magenkarzinomen.

Lymphdrainage nach Regionen:

• Kleine Kurvatur:
  Die Lymphe fließt parallel zu den Aa. gastricae sinistra et dextra und wird in die Nll. gastrici sinistri et dextriabgeleitet.
• Fundus:
  Die Lymphe des Fundus fließt entlang der A. splenica in die Nll. splenici.
• Große Kurvatur:
  Die Lymphe folgt der Aufhängung des Omentum majus (großes Netz) und drainiert in die Nll. gastroomentales dextri et sinistri.
• Pylorusregion:
  Die Lymphe aus dem Bereich des Pylorus wird in die Nll. pylorici abgeleitet.

Weiterleitung der Lymphe:
Von den regionalen Lymphknoten fließt die Lymphe weiter:

• In die Nll. coeliaci (Lymphknoten am Truncus coeliacus).
• Zu den oberen Mesenteriallymphknoten.
• Über den Ductus thoracicus in das venöse System.

Besonderheit – Virchow-Lymphknoten:
Ein fortgeschrittenes Magenkarzinom kann zu einer Metastasierung in die linke Halsregion führen, wo der sogenannte Virchow-Lymphknoten (in der Fossa supraclavicularis links) auffällig wird. Dieser Befund ist ein wichtiges klinisches Zeichen für eine disseminierte Tumorausbreitung.

Lymphknotenstationen nach Kompartimenten

Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen des Magens in drei Kompartimente eingeteilt:

Kompartiment I (LK-Gruppe 1–6):
Lymphknoten direkt am Magen:

• Parakardial (Gruppe 1 und 2).
• An der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3 und 4).
• Suprapylorisch und infrapylorisch (Gruppe 5 und 6).

Kompartiment II (LK-Gruppe 7–11):
Lymphknoten entlang der großen Gefäße:

• A. gastrica sinistra (Gruppe 7).
• A. hepatica communis (Gruppe 8).
• Truncus coeliacus (Gruppe 9).
• Milzhilus (Gruppe 10).
• A. lienalis (Gruppe 11).

Kompartiment III (LK-Gruppe 12–16):
Lymphknoten in der Umgebung des Magens und der großen Bauchgefäße:

• Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12).
• Hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13).
• An der Mesenterialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14 und 15).
• Entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).

Klinische Relevanz

Die detaillierte Kenntnis der Lymphdrainage und Lymphknotenstationen des Magens ist besonders bei der Planung von Operationen (obligate onkochirurgische Lymphadenektomie bei Magenkarzinomen) entscheidend. Die Lymphknotenkompartimente helfen dabei, die Resektionsgrenzen festzulegen und das Tumorstadium postoperativ präzise zu bestimmen.