Perioperatives Management - Gastrektomie, total, robotisch assistiert mit D2-Lymphadenektomie

Primäres Magenkarzinom

Bei einem kurativen Therapieansatz und lokaler Resektabilität besteht grundsätzlich eine Operationsindikation, sofern keine signifikanten Risikofaktoren vorliegen (z. B. Vorerkrankungen oder der Allgemeinzustand des Patienten; siehe auch Kontraindikationen).

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) sollte eine prä- oder perioperative Chemotherapie erfolgen.

Um tumorfrei Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand von 5 cm (für den intestinalen Typ nach Lauren) bzw. 8 cm (für den diffusen Typ nach Lauren) einzuhalten – ausgenommen bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0). Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird durch die Tumorlokalisation und -ausbreitung sowie durch den histologischen Typ bestimmt, der einen entsprechenden Sicherheitsabstand erfordert.

Magenfrühkarzinom

Ein Magenfrühkarzinom wird als Tumor definiert, der – unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung – auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muskularis propria des Magens ist per Definition tumorfrei.

Bei Frühkarzinomen variiert die Häufigkeit der Lymphknotenmetastasierung. Tumoren, die bereits die Submukosa infiltrieren, kommen nicht für eine endoskopische Therapie infrage, da mit einer Wahrscheinlichkeit von 4-20% mit Lymphknotenmetastasen zu rechnen ist.

Rund 5 % der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem eine kurative Therapie durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist. Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von über 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

Indikationen für die endoskopische Resektion

Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (ca. 5 % der Patienten), können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden:

• Läsionen von < 2 cm Größe bei erhabenen Typen
• Läsionen bis zu 1 cm Größe bei flachen Typen
• Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
• Keine makroskopische Ulzeration
• Invasion beschränkt auf die Mukosa

Sondersituationen:

Magenstumpfkarzinom (Rezidivtumoren nach subtotaler Gastrektomie):
Restgastrektomie mit dem Ergebnis einer totalen Gastrektomie.

Oligometastasierung:
Im Rahmen eines multimodalen Ansatzes, innerhalb von Studien und bei technischer Möglichkeit, können alle metastatischen Lokalisationen entfernt werden. Erst intraoperativ entdeckte Metastasen können, analog der Ösophagus-Leitlinie, – sofern sie R0-resektabel sind – mitreseziert werden.

Peritoneale Metastasen:

Voraussetzungen:

• PCI < 12
• Komplette Resektion aller makroskopisch sichtbaren Tumoranteile möglich

Vorgehen:

• Neoadjuvante Systemtherapie
• Onkologische Resektion (Gastrektomie/subtotale Magenresektion) mit D2-Lymphadenektomie und tumorfreien Absetzungsrändern
• Vollständige Resektion der peritonealen Metastasen (zytoreduktive Chirurgie)
• Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie

Bei palliativem Therapieansatz kann in seltenen Fällen eine Gastrektomie indiziert sein (z. B. bei Blutung, Perforation, Stenose).

Lymphadenektomie

Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie gilt als Goldstandard.

Basierend auf der japanischen Klassifikation (Nummerierung) werden die Lymphknoten in mehreren Kompartimenten zusammengefasst. Die D1-Lymphknoten umfassen die Stationen 1 bis 6, das D2-Kompartiment zusätzlich die Stationen 7 bis 11.

Die Lymphknoten der Station 12 werden bei kleinkurvaturseitig gelegenen distalen Karzinomen im Rahmen der onkologischen Resektion mitreseziert. Lymphknoten am Hauptgallengang (Station 12b, wird als M1 gewertet) werden häufig nicht reseziert, um eine Verletzung/Devaskularisierung des Gallengangs zu vermeiden.

Im D3-Kompartiment befinden sich die Gruppen 12 bis 15, die definitionsgemäß keine regionären Lymphknotenstationen des Magens sind. Da sie prognostisch wie Fernmetastasen gewertet werden, klassifiziert man sie als M1 LYM bei Befall.

Um eine Klassifikation pN0 zu erhalten, wird von der UICC eine Mindestanzahl von 16 zu untersuchenden regionären Lymphknoten gefordert. In der deutschen S3-Leitlinie wird eine angestrebte Lymphknotenzahl von ≥ 25 angegeben.

Patientenspezifisch:

• Stark reduzierter Allgemeinzustand (z. B. durch Tumorkachexie)
• ECOG-Status ≥ 2
• Relevante Komorbiditäten mit Operations- bzw. Narkoseunfähigkeit, z. B.:
  • Leberzirrhose Child B und C
  • Schlechte Herz- und Lungenfunktion (NYHA-Status und GOLD-Status)
  • Hochgradige Carotisstenosen vor Therapie
  • Verwachsungsbauch in Bezug auf ein minimalinvasives Vorgehen

Tumorbedingte Irresektabilität:

• Irresektabler Tumor mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus
• Jede Form der Metastasierung, außer die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z. B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante Lymphknoten-Metastase).
• Komplette Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (z. B. Leberzirrhose).
• Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.

Obligat:

• Blutchemische Laboruntersuchungen mit sogenannten Tumormarkern (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 8 PE´s)
• Abdomen-Sonografie: Erstes bildgebendes Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen.
• Endosonographie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung eines Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Identifikation von Risikokonstellationen uT3/4 N+ bzw. perigastrischer Aszitesnachweis. Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1–2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität.
• Abdomen/Becken-CT (mit i.v.-Kontrastmittel): Lokale Situation, Lymphknoten, Lebermetastasen
• Thorax-CT zum Ausschluss von pulmonalen Metastasen
• MRT: Für Patienten, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
• Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.

Bei T3/T4 zusätzlich:

Staging-Laparoskopie:

Ziel:
Zur Abklärung einer peritonealen Metastasierung. Da eine peritoneale Metastasierung mittels bildgebender Verfahren noch immer nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wird die diagnostische Laparoskopie für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (T3–T4) prinzipiell vor Beginn einer neoadjuvanten Chemotherapie empfohlen.
In bis zu 40 % der Fälle zeigt sich dabei eine peritoneale Metastasierung.

Vorteile der Laparoskopie:

• Zusätzlich zur Möglichkeit der histologischen Diagnosesicherung peritonealer Metastasen trägt die diagnostische Laparoskopie dazu bei, unnötige offene Explorationsversuche zu minimieren.
• Sie ermöglicht die Detektion von bis dahin nicht bekannten kleinen subkapsulären Lebermetastasen.
• In Kombination mit intraoperativem Ultraschall (IOUS) und Probeexzision (PE) können Metastasen noch präziser identifiziert werden.

Peritoneallavage mit Zytologie:
Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann ergänzend durchgeführt werden.
Die Wahrscheinlichkeit einer metachronen peritonealen Metastasierung liegt bei ca. 80 %, wenn eine positive Spülzytologie vorliegt.
Aktuell laufen Studien, um Patienten zu identifizieren, die trotz eines makroskopisch negativen Befundes von zusätzlichen Therapiemaßnahmen (z.B. HIPEC) profitieren könnten.

Trokare und Zugangsweg:
Um im Falle einer peritonealen Metastasierung die vollständige parietale Peritonektomie zu ermöglichen, sollten die Trokare bei einer diagnostischen Laparoskopie immer in der Linea alba gesetzt werden.
In der Regel reichen zwei Trokare aus:

• Ein 10er-Trokar für die Optik
• Ein 5er-Trokar für die Biopsie-Zange

Trokarmetastasen:
Auch im Verlauf auftretende Trokarmetastasen lassen sich so im Rahmen einer medianen Laparotomie problemlos mitentfernen.

Die neoadjuvante Chemotherapie als integraler Bestandteil des Behandlungskonzepts beim Magenkarzinom

Bei der Diagnose eines Magenkarzinoms der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) sollte gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird in zwei Phasen unterteilt:

Präoperative Chemotherapie (Neoadjuvante Therapie):

• Beginn der Chemotherapie vor der Operation.
• Ziel ist es, den Tumor zu verkleinern, um die Resektabilität zu verbessern und die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung zu erhöhen.

Postoperative Chemotherapie (Adjuvante Therapie):

• Fortsetzung der Chemotherapie nach der Operation.
• Ziel ist es, mikroskopische Resttumoren oder mögliche mikroskopische Metastasen zu eliminieren und so das Risiko eines Rezidivs zu verringern.

Durch diesen perioperativen Ansatz kann die R0-Resektionsrate (tumorfrei) erhöht und die systemische Rezidivrategesenkt werden. Dies führt zu einer verbesserten Gesamtprognose der Patienten.

FLOT-Regime:

• FLOT steht für eine Kombination von vier Chemotherapeutika: 5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel.
• Dieses Regime hat sich sowohl in Deutschland als auch international als Standard für die perioperative Chemotherapie etabliert.
• Der prognostische Wert dieses Behandlungsansatzes wird jedoch weiterhin diskutiert. Es gibt Überlegungen, ob es sich um eine Übertherapie handelt oder ob es tatsächlich ein sinnvolles Konzept darstellt.
  (Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.)

Bewertung des Ansprechens auf die Therapie:

Nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie wird empfohlen, das Ansprechen auf die Behandlung mittels CT und Endoskopie zu bewerten, um die Effektivität der Therapie zu überprüfen und die weitere Vorgehensweise zu planen.

Bei geplanter präoperativer Chemotherapie:

Portimplantation:

• Vor Beginn der Chemotherapie wird ein Port implantiert, um den Zugang zu den Chemotherapeutika zu gewährleisten.

Laparoskopische Exploration zur Abklärung einer Peritonealkarzinose:

• Diese dient der Früherkennung einer peritonealen Metastasierung, die mit bildgebenden Verfahren möglicherweise nicht sicher nachweisbar ist.

Ggf. Stent-Einlage bei Dysphagie:

• Sollte der Tumor eine Dysphagie (Schluckbeschwerden) verursachen, kann ein Stent zur Unterstützung der Nahrungsaufnahme eingesetzt werden.

Bei geplanter Resektion:

Präoperative Ernährung:

• Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.
• Ein Ernährungskonzept sollte frühzeitig erarbeitet werden, möglichst schon zu Beginn der multimodalen Therapie.
• Auch Patienten ohne Zeichen einer Mangelernährung sollten für 5–7 Tage zusätzlich zur normalen Ernährung bilanzierte Trinklösungen einnehmen, um ihre Nahrungsaufnahme zu optimieren.

Am Tag vor dem OP-Tag:

• Aktuelle blutchemische Laboruntersuchung: Um relevante Werte wie Blutgruppe zu bestimmen und Erythrozytenkonzentrate zu bestellen.
• Thromboseprophylaxe: Eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) und Antithrombosestrümpfen wird gemäß der Leitlinie zur Thromboseprophylaxe durchgeführt.

Allgemeine OP-Risiken:

• Thrombose, Lungenembolie
• Wundheilungsstörung
• Verletzung innerer Organe (z.B. Darm, Leber, Milz)
• Folgeeingriffe
• Blutung/Nachblutung
• Pneumonie
• Harnwegsinfekt
• Heparinunverträglichkeit, HIT (Heparin-induzierte Thrombozytopenie)

Spezielle OP-Risiken:

• Konversion auf ein offenes Verfahren
• Letalität zwischen 2 und 10 %
• Endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• Endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• Minderdurchblutung des Ersatzmagens
• Intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

• Cholezystektomie
• Simultane Resektion von Lebermetastasen
• Splenektomie

Hinweise auf:

• Vorübergehende Gewichtsabnahme
• Veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• Evtl. Fremdblutgabe

• Intubationsnarkose
• Magensonde
• ZVK (Zentraler Venenkatheter)
• PDK (Periduralkatheter)
• DK (Dauerkatheter, transurethral) bzw. intraoperative SPF (suprapubische Blasenkatheterisierung)

Gelagert wird der Patient in Rückenlagerung in leichter Antitrendelenburgposition auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann dabei ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen.

Vorsicht:  Die Lagerung ist besonders wichtig, da der Patient an den Manipulator des Roboters andockt. Es besteht eine Verletzungsgefahr der Bauchdecke, falls der Patient abrutscht.

Das Operationsteam besteht in der Regel aus zwei Chirurgen, dem Konsolenchirurgen und dem Tischassistenten. Der Tischassistent sitzt links des Patienten. Der Videoturm steht rechts in Rumpfhöhe. Die Anästhesie befindet sich am Kopfende und die Op-Pflege links des Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange,
• (Maryland bipolar Forceps),
• fenestrated bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolare Schere,
• Vesselsealer,
• Linearstapler SureForm 60 mit blauem Magazin

Trokare:

Robotisch

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm Robotik Trokar

Laparoskopisch

• Ein 12 mm Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Ggf. Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium

• Zirkularstapler EEA 25 mm oder 29 mm
• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Bergebeutel für das Präparat
• Alexis Wundsperrer Größe S/M + Handschuh
• Clip-Applier wenn nicht robotisch, z.B. Hemoloc® Clips

Instrumentensetting bei “zwei linken Händen“

• Port 1 (8mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm): bipolar Forceps, Linearstapler
• Port 3 (8 mm): Kamera
• Port 4 (12 mm): Schere/Vesselsealer/Linearstapler

Zusätzlich:

• Assistententrokar:
• Clip-Applier,
• atraumatische Darmfasszangen,
• Sauger mit Spülung,
• Stieltupfer
• Zirkularstapler über Alexis Wundsperrer Größe S/M + Handschuh

Grundsätze:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf
• eine frühe Mobilisation
• ein frühzeitiger Kostaufbau sowie
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Im Einzelnen:

• Intensivstationäre Überwachung (mind. 24 Stunden)
• Intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
• Optional kann am 5. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
• Falls Splenektomie erfolgt: Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken!
• Gastrektomie: lebenslange parenterale Substitution von Vitamin B 12 ; bei Auftreten von Fettstühlen Gabe von Pankreasenzymen (Kreon)  indiziert.
• Eisen- und Vitaminsubstitution (Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D) im späteren postoperativen Verlauf (ca. ab dem 3. postoperativen Monat).
• Nach präoperativer Chemotherapie  soll über die postoperative Chemotherapie interdisziplinär abhängig vom Regressionsgrad, klinischem Ansprechen, Verträglichkeit und Allgemeinzustand entschieden werden. Laut aktueller deutscher Leitlinien wird bei Progress empfohlen, die Chemotherapie postoperativ nicht fortzusetzen.

Nachsorge: Oberbauch-Tumoren haben generell eine eher schlechte Prognose. Es lange Zeit keinen Konsens darüber, wie die Nachsorge durchgeführt werden sollte. Durch immer potentere, multimodale Therapiekonzepte können Patienten mit einer limitierten Metastasierung durch die Nachsorge möglicherweise eine zweite Heilungschance bekommen. Erstmals wird in der aktuellen Leitlinie eine strukturierte Nachsorge empfohlen. Sie umfasst die klinische und endoskopische sowie die Kontrolle mittels Bildgebung. Die Intervalle sollten in den ersten 2 Jahren zumindest halbjährlich und danach bis zum 5. Jahr jährlich betragen. 

Entlassung: ab dem 5. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe: Frühmobilisation, ATS (Antithrombosestrümpfe), NMH (niedermolekulares Heparin).
Aufgrund des großen Eingriffs besteht hier ein hohes Thromboembolierisiko. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala).

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

Mobilisation: Körperliche Schonung bis zum Abschluss der Wundheilung.

Krankengymnastik: Frühmobilisation, Atemgymnastik

Kostaufbau: : Ab 1. postoperativen Tag mit schluckweise Tee beginnen. Der Kostaufbau wird traditionell nach 3 – 4 Tagen mit Suppe vorsichtig begonnen. Die Katheterjejunostomie kann ab dem 2. postoperativen Tag mit Tee 30ml/h befahren werden, ab dem 3. postoperativen Tag zur Hälfte aus Tee, zur Hälfte aus enteraler Ernährungslösung bestehen und in der Menge gesteigert werden. Feste Kost nach MDP (Magen-Darm-Passage).

Stuhlregulierung:
Setzt der Stuhlgang nach 3 – 4 Tagen nicht von alleine ein, kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.

Arbeitsunfähigkeit:
Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel 3-4 Wochen und verlängert sich entsprechend bei einer rehabilitativen Maßnahme

Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung

Anschlussheilbehandlung (AHB): wenn erforderlich/gewünscht: anmelden über den Sozialdienst