Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, nach Longmire-Traverso, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. 

Anfangs befindet sich der Patient für den Artery first Approach maximal in Kopf-tief und Rechtsseitenlage. Ab Schritt 5 (Eröffnung der Bursa) wird er dann leicht fusstief und leicht in Rechtsseitenlagerung gelagert.

Wichtig: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Außer man verfügt über einen gekoppelten Tisch (sog. Table-Motion-Funktion), müssen die Arme bei jeder Tischbewegung zunächst abgedockt werden. Es besteht zudem Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Bemerkung: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Der Operateur sitzt an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen.Der Operationsroboter (Patient Card) wird beim X-System von cranial an den Patienten herangefahren.  Beim Xi kann der Patient Card variabel an den Patienten herangefahren werden, zum Beispiel gerade von rechts. Der Tischassistent steht oder sitzt auf der linken Seite des Operationstischs. Die Anästhesie befindet sich am Kopf des Patienten und die instrumentierende OP- Pflegekraft rechts der Beine des Patienten mit dem Tisch über den Beinen.

Anlage eines Pneumoperitoneums von 15 mmHg mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen.

Bemerkung: Alternativ kann die Anlage des Pneumoperitoneums auch in der Optiviewtechnik hergestellt werden.

Die drei 8mm Robotik Trokare (Trokar 1-3) und der 12 mm Robotik Trokar (Trokar 4) befinden sich auf einer an den Seiten leicht nach kranial gebogenen Linie (smiley) 15 cm unterhalb des antizipierten Pankreasunterrandes (meist unterhalb des Nabels). Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils 8 cm zueinander. Im linken Unterbauch wird zwischen Trokar 3 und 4 ein 12 mm Assist Trokar 3 cm kaudal der o.g. Trokarlinie eingebracht. Der Patient wird initial maximal in Kopf-tief und Rechtsseitenlage gebracht. Der Patienten Cart kommt leicht nach rechts versetzt über den Kopf des Patienten. Die Arme werden mit den vier Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

Wichtig: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den assist Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare (15-18 cm unterhalb des Pankreasunterrandes)
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm voneinander entfernt (12 mm mit Reduzierhülse ganz links)
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren Trokare unter Sicht
• Assistententrokar linker Unterbauch caudal zwischen 3. und 4. Trokar von rechts gesehen
• ggf. 2. Assistententrokar
• Lagerung: initial: maximal in Kopf-tief und Rechtsseitenlage
• Kameraarm docken + Kamera einführen
• Targeting (Xi)
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Einführen der Instrumente und Einbringen in Zielanatomie: von rechts nach links (aus Patientensicht) Trokar 1: Cardiere Haltezange/Tipup-Fasszange, Trokar 2: Bipolar Forceps, Trokar 3: Kamera, Trokar 4: Vessel Sealer/Schere Assistententrokar: atraumatische Fasszange, Sauger
• Burpen (durch zweimaliges schnelles Drücken der Portkupplung)
• Wechsel an die Konsole

Operiert wird mit einer Cadiere Haltezange über den Trokar rechts außen, bipolare Pinzette links daneben (2 linke Hände) gefolgt von der Kamera und der monopolaren Schere ganz links außen. Im weiteren Verlauf wird über diesen Trokar auch mit dem Vessel Sealer® gearbeitet.

Der gesamte Dünndarm wird in den rechten Oberbauch verlagert, bis das Treitz‘sche Band gut zur Darstellung kommt. Die Mesenterialwurzel und das Duodenum Pars 3 und 4 werden vollständig von der prärenalen Faszie abgehoben. Diese Präparation erfolgt bis rechts der Vena cava.

Anschließend wird die zweite Jejunalschlinge an der späteren Absetzungsstelle skelettiert, sie wird allerdings nicht abgesetzt. Es wird vom Darm aus auf die Arteria mesenterika superior hin präpariert. Das Meso der ersten Jejunalschlinge sowie der Processus uncinatus werden mit dem Vesselsealer von der linkslateralen und dorsalen Wand der Arterie abpräpariert. Die Gefäßäste, die in das Duodenum und in den Proc. uncinatus führen werden mit dem Vessel sealer verschorft  (nur selten doppelt geclipt) und durchtrennt. Durch die Mobilisation der Mesenterialwurzel gelingt es bereits an dieser Stelle auch Pars 3 und 4 des Duodenums vollständig von der Hinterseite der Mesenterialwurzel abzulösen. Nach Abschluß dieser „artery first“ Präparation wird eine kleine Kompresse dorsal des Duodenums eingelegt.

Es wird nun kurz abgedockt, um den Patienten für den Rest der OP neu zu positionieren (leicht fusstief und leicht in Rechtsseitenlagerung).

Bemerkung: Nur durch diese initiale Lagerung kann die Region dorsal der Mesenterialwurzel sauber präpariert werden. Die Jejunalschlinge wird nicht abgesetzt, damit sie später in den rechten Oberbauch hochgezogen werden kann. Dies gelingt nur sehr schwer oder gar nicht, wenn sie bereits zu diesem Zeitpunkt, wie in der offenen Chirurgie, abgesetzt wird.

Der Patient wird nun leicht in Fußtief-Lagerung und leicht in rechts-Lagerung gebracht. Erneutes Andocken der Robotikarme an die Trokare. Das Ligamentum gastrokolikum wird mit dem Vessel-sealer durchtrennt und die Bursa wird über diesen Weg eröffnet. Das rechtsseitige Mesokolon transversum wird schichtgerecht vom Mesogastrium gelöst. Die schmale Brücke des Omentums zwischen rechtem Kolon transversum und Duodenum wird mit dem Vesselsealer durchtrennt. Das Duodenum kommt zur Ansicht und die Präparationsebene der initialen Präparation von links und kaudal kann so problemlos erreicht werden (die eingelegte Kompresse kommt zur Ansicht). Die Einmündung der Vena kolika media und des Trunkus Henle in die Vena mesenterika superior werden dargestellt. Die Vena gastroomentalis wird am Trunkus Henle nach zentral doppelt und nach peripher einfach geclipt und durchtrennt. Gleiches Vorgehen bei der Arteria gastroomentalis dextra.

Wichtig: Bei der Präparation an den Gefäßen kann es zu Blutungen kommen. Wir haben immer einen 8 cm langen 4/0 Prolene® RB am Tisch , der am Ende mit einem Clip versehen ist. Somit kann ohne Zeitverlust schnell über den Trokar ganz links die Schere durch einen large-needle-driver ersetzt werden und Gefäßverletzungen mit dieser Naht versorgt werden.