Perioperatives Management - Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, nach Longmire-Traverso, robotisch assistiert

Grundsätzliches:

• Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire gilt als der heutige Standard bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes.
• Trotz der insgesamt schlechten Prognose dieser Tumoren stellt die Operation das einzige potenziell kurative Verfahren dar.
• Prinzipiell besteht bei histologisch nachgewiesemnen Malignomen und bei hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren, und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.

Hauptindikation:

• Der häufigste maligne Tumor des Pankreas ist das duktale Adenokarzinom (85 %), in 65 % ist hierbei der Pankreaskopf betroffen.

Weitere Indikationen:

• distales Gallengangkarzinom
• Papillenkarzinom
• Duodenalkarzinom
• große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
• benigne/zystische Tumoren des Pankreaskopfes
• intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) des Haupt- und Seitengangs (mit „High-Risk-Stigmata“) sowie vom Mischtyp
• muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
• solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)
• chronische Pankreatitis mit Komplikationen, insbesondere mit distaler Gallengangstenose
• sogenannte „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können)
• hereditäre Gastrinome bei MEN-1-Erkrankung (multiple duodenale Gastrinome)
• Metastasen im Pankreaskopf
• Pankreas divisum
• Seltene weitere Pankreaskopftumoren

Der wesentliche Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation besteht in:

• Erhalt des Pylorus des Magens mit seiner neurovaskulären Versorgung
• In Bezug auf Mortalität, Morbidität und onkologischer Radikalität besteht kein Unterschied
• Limitierend für eine R0-Resektion ist nicht der Schnittrand des Magens, sondern der des dorsalen, retroperitonealen Pankreas.

Potentielle Vorteile der pyloruserhaltenden Methode sind:

• eine geringere Operationszeit 
• ein geringerer Blutverlust
• Erhalt der physiologischen Magenentleerung:  bessere Funktion bezüglich Resorption, Nahrungsverwertung und postoperativer Gewichtszunahme

Besonderheiten der Indikationsstellung:

Operationsverfahren und Resektionsausmaß:

-Operatives Vorgehen abhängig von:

• Tumorlokalisation
• Stadium und Klassifikation
• pyloruserhaltende vs. "klassische" Resektion (Hausstandard: Traverso-Longmire!)

Resektabilitätskriterien:

Ab N1 oder T3 erfolgt in der Regel eine perioperative Chemotherapie. Tumorkonferenz! Borderline-Tumore

Lokal begrenztes Pankreaskarzinom oder IPMN des Pankreaskopfes:

-pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire

- Bei R0 Resektion adjuvante Chemotherapie 4-12 Wochen nach OP

- Bei R1 ggf. Radiochemotherapie

Lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom:

• Bei Infiltration der A. hepatica com. oder des Truncus (bis 180°): Boprderline resektabnel: Neoadjuvanz + Exploration
• Resektion nicht möglich → (Radio-) Chemotherapie

Veneninfiltration: 

• Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann. 
• Die Patienten scheinen von einer Gefäßresektion zu profitieren, wenn eine R0-Resektion gelingt.

Arterielle Infiltration: 

• Die Resektion und Rekonstruktion von Viszeralarterien  ist eine Einzelfallentscheidung zum Erreichen einer R0-Resektion bei derzeit unzureichender Studienlage.

Präoperative Gallenwegsdrainage: 

• Die Indikation zur Resektion wird vom Chirurgen zeitnah nach der Diagnose gestellt, insbesondere wenn es sich um einen potenziell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. 
• Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis) sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden, um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. 
• In allen anderen Fällen wird eine präoperative Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden.

Alter und Komorbidität: 

• Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. 
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. 
• Ein hohes Alter per se stellt heute keine Kontraindikation mehr für die Pankreaskopfresektion dar.

Lymphadenektomie:

• Die Lymphadenektomie umfasst die regionären Lymphknoten am Duodenum und Pankreaskopf. 
• Eine Erweiterung hierüber führt zu keiner Verbesserung des Überlebens. Deshalb ist eine extendierte Lymphknotendissektion wegen einer erhöhten Komplikationsrate umstritten. 
• Durch die Gefäßskelettierung entlang der Aorta und A. mesenterica superior mit Entfernung des Nervengewebes können anhaltende Magenentleerungstörungen und schwere Durchfällen mit Mangelernährung resultieren.

Indikationsstellung zum Robotischen PPPD: 

• Die Resektabilitätsbeurteilung ist präoperativ nicht immer exakt möglich, da die Schnittbildgebung hier nicht zu hundert Prozent zuverlässig ist.
• Selbst in der offenen Exploration ist es eine Herausforderung eine arterielle Infiltration korrekt zu beurteilen.
• Gerade in der Anfangszeit der Implementierung der robotischen Pankreaskopfresektion wird die Indikation zum robotischen Vorgehen bei kleinen Tumoren, die einen guten Sicherheitsabstand zu den Oberbaucharterien und portalvenösen Ästen haben gesehen. Findet sich intraoperativ dann doch eine Infiltration der Gefäße, sollte aktuell eine Konversion auf eine offene Vorgehensweise erfolgen. (Bemerkung: Dieses Vorgehen ist sicherlich im Fluss und auch hier sind in der kommenden Zeit Fortschritte der Robotik zu erwarten.)

Aktuell wird die Resektabilität nach den sog. ABC-Kriterien der Resektabilität gemäß des International Association of Pancreatology (IAP) Konsensus beurteilt:

Nach: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Alternativerfahren:

Hinsichtlich Zugangsweg

• Offener PPPD
• Laparoskopischer PPPD

Hinsichtlich OP-Ausmaß

• Klassischer Whipple mit distaler Magenresektion
• Pankreaslinksresektion bei Tumorlokalisation in Korpus oder Schwanz
• Totale Pankreatektomie bei Infiltration des gesamten Pankreas

chirurgisch-technisch:

• Pfortaderverschluss mit ausgeprägten Kollateralkreisläufen
• Milzvenenverschluss mit ausgeprägten Kollateralen und Vorliegen gastrischer Varizen

 tumorbedingte Irresektabilität:

• Tumorinfiltration von versorgenden Arterien der Leber (A. hepatica), Vena cava inf., Aorta, des Dünndarms (A. mesenterica superior, > 180°), des Truncus coeliacus (> 180°)
• Peritonealkarzinose
• Lebermetastasen v. a. des duktalen Pankreaskarzinoms (Ausnahmen: Oligometastasierung im Rahmen von multimodalen Therapiekonzepten in Studien)

 Tumorbedingte KI für ein primäres operatives Vorgehen:

• A. mes.sup. Kontakt > 180°
• Tr. Coeliacus Kontakt > 180°
• Infiltration der A. hepatica communis mit Kontakt zu A. hepatica propria oder Truncus coeliacus
• Infiltration der V. mesenterica superior/V. portae und ihrer Zuflüsse ohne Rekonstruktionsmöglichkeit
• Bei einem CA 19-9>500  U/ml sollte eine diagnostische Laparoskopie z.A. einer Peritonealkarzinose erfolgen. Anschließend kann dann nach Ausschluss ein neoadjuvantes Konzept verfolgt werden.

Bemerkung: Die zuletzt aufgeführten tumorbedingten Kontraindikationen Bezug auf die Infilltration der A. hep. com, A. mes. sup. gelten vor allem bei der primären Operation, da in einzelnen Fällen nach neoadjuvanter (Radio-)Chemotherapie auch oligometastasierte oder arteriell infiltrierende Tumoren R0 reseziert werden können.

• Die Infiltration des Pylorus oder des distalen Magens ist eine Kontraindikation, da in diesen Fällen eine klassische Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple durchgeführt werden sollte.
• Bei kontinuierlicher Beteiligung auch des Pankreasschwanzes erfolgt zur Sicherstellung einer R0-Resektion die Pankreatektomie

patientenspezifisch:

• akute floride Pankreatitis
• Leberzirrhose Child B und C
• schlechte Herz- und Lungenfunktion (NYHA-Status und GOLD-Status)
• ECOG Status ≥ 2
• Hochgradige Carotisstenosen vor Therapie

Bemerkung: es ist nicht mehr das absolute Lebensalter relevant, sondern der klinische Zustand des Patienten (ECOG-Status etc.)

(Relative) Kontraindikationen zum robotischen Vorgehen (aktuell)

• Geringer/kein Sicherheitsabstand zu den Oberbaucharterien und portalvenösen Ästen
• Große Raumforderungen über 5 cm
• Begleitpankreatitis

Aktuell wird die Resektabilität zusammenfassend nach den sog. ABC-Kriterien der Resektabilität gemäß des International Association of Pancreatology (IAP) Konsensus beurteilt:

Nach: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Anamnese/klinischer Befund:

• kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Fettsühle, Gewichtsverlust, B-Symptomatik
• Ikterus
• Neu aufgetretener Diabestes mellitus
• Oberbauch- und Rückenbeschwerden
• obstruktive Pankreatitis
• palpabler Tumor
• Voroperationen
• Cholestase, Cholangitis, Courvoisier–Zeichen (tastbare vergrößerte prall elastische Gallenblase)

Labordiagnostik

• BB, Elyte, CRP, Cholestasewerte, Lebersynthesewerte, Nierenwerte, Albumin, Lipase/Amylase, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest) respektive HbA1c, Blutgruppe, Gerinnung, 2-4 EKs nach Maßgabe Operateur 
• Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
• CEA (auch und insbesondere aus endosonografisch gewonnenem Zystenpunktat)
• Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)
• Hormonanalytik bei Verdacht auf endokrin aktive Neoplasien

Bemerkung: Als Pankreas-Funktionsdiagnostik können folgende Test eingesetzt werden:

• Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Bildgebende Diagnostik

• Transkutane Sonografie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonografie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzündlich – tumorös, zystischer Tumor - Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
• CT-Abdomen: Bei soliden Veränderungen ist ein Multiphasen-CT des Abdomens am besten geeignet. Beurteilt werden können im CT grundsätzlich Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerungen, die Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis, Fernmetastasierung
• CT-Thorax: zum Ausschluss von pulmonaler Metastasierung
• MRT mit MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie): Nicht invasive Darstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems. Gegenüber der ERCP sensitiver bei der Detektion von soliden Wandveränderungen (sog. „mural nodules“). Bei zystischen Tumoren empfiehlt sich die Durchführung einer MRT des Oberbauchs mit MRCP, die hier dem CT hinsichtlich der diagnostischen Potenz überlegen ist. Zudem sieht man in der MRT mit MRCP besser die Lagebeziehungen zwischen Tumor und Pankreasgangsystem. Desweiteren können Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation und Pankreaticolithiasis detektiert werden.
• MRT mit leberspezifischem KM: Ausschluss einer hep. Filialisierung
• Ggf. CEUS-Ultraschall (Kontrastmittelultraschall) zur Beurteilung von Leberläsionen
• Ggf. FDG-PET-CT: bei V.a. metastasierte Situation

Bemerkung: Eine Darstellung des Gallen- oder Pankreasgangsystems ist nur bei unklaren Fällen erforderlich. Hierfür sind die ERCP und MRCP geeignet. Dabei gilt das „Double-duct-Zeichen“ (gleichzeitige Stenose/Abbruch des D. pancreaticus und D. choledochus) als pathognomonisch für ein Karzinom.

Endoskopische/Invasive Diagnostik

• Ggf. ÖGD: bei Papillenkarzinom histologische Sicherung möglich, Ausschluss bzw. Ausdehnung Duodenalpolypen bei Magenerhalt, transpapilläre Sekretion von zähem Schleim hochgradig verdächtig auf IPMN

Bemerkung: Eine histologische Sicherung des Tumors ist bei hinreichendem Tumorverdacht präoperativ nicht erforderlich, allerdings vor Einleitung einer neoadjuvanten (Radio )chemotherapie oder palliativen Chemotherapie im metastasierten Stadium.

• Ggf. Endosono (EUS): Abklärung von gastralen Kollateralpathologien und durch Endosono weitere Darstellung des Pankreas zur Beurteilung muraler Veränderungen in zystischen Neoplasien zur Artdiagnose dieser Veränderungen sowie zur Punktion von Zysten oder zur bioptischen Sicherung, untersucherabhängig, zudem: Bestimmung der lokalen Tumorausdehnung und Beurteilung der lokalen LK (LK > 1 cm sind malignitätsverdächtig), ggf. mit Punktion (Feinnadelaspiration von Zystenflüssigkeit) und Biopsie.
• Ggf. Laparoskopie bei V.a. Peritonealkarzinose/CA 19-9 > 500 U/ml und/oder nachgewiesener Aszites -> Punktion mit Zytologie
• ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention, sonst MRCP oder EUS; Interventionelle Entlastung des Gallengangsystems nur bei Irresektabilität bzw. Verzögerung der OP sonst unmittelbar chirurgischer Eingriff

Präoperative Funktionsdiagnostik

• abhängig von den Vorerkrankungen: EKG, Herzcho, Lungenfunktion

Spezielle Vorbereitung

• Blutgruppen-Bestimmung
• Bereitstellung von 2-4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe Operateur
• Magenausgangsstenose: präoperative Magensonde
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® für 2-3 tage präoperativ) bei ikterischen Patienten
• Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting): Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr),  Bilirubin > 15 mg/dl, bzw. bei aufgeschobener Operation und Ikterus

Präoperative Vorbereitung

• Körperpflege: am Vorabend duschen
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse; Beine bei Venenentnahme zur Gefäßkonstruktion
• präop. Ernährung: Vortag noch Mittag essen, dann Dünndarmresorbierbare Kost (DDR), bei reduziertem AZ und EZ (Albumin < 30 mg/dL) zusätzlich hochkalorische Ernährung (3 Tage präoperativ), Humanalbumin, Eisen (Ferrinjekt), Vitamin B12, Folsäure
• Thromboseprophylaxe: Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Prämedikation: PDK. Anmeldung Intensivstation. ZVK
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5 g und Clont 500 mg oder Rocephin (Cetriaxon) 2 g + Clont 500 mg (Wiederholung nach 3 std. OP-Zeit)
• Ggf.:Oreotid: (Somatostatinanalogon) 100 µg s. c. (2 Ampullen) mit in den Saal, alle 8 std. für 24 std. bei oraler Nüchternheit 

Folgenschwerer Eingriff, deshalb auf Aufklärungsfrist besonders achten (> 24h; besser schon bei Initialgespräch aufklären).
Immer mit OP-Zeichnung zur Verdeutlichung der postoperativen Anatomie! 

Allgemeine Komplikationen

• Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• Pneumonie
• Lymphfistel
• Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe)
• Erweiterung der OP nach Ermessen des Operateurs
• Folgeeingriffe
• langfristige intensivmed. Behandlung bei Komplikationen
• Blutung/Nachblutung, PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Fremdblut-Transfusionen

Spezielle Komplikationen

• Pankreasfistel POPF = postoperative pancreatic fistula
• Magenentleerungsstörung
• Galleleckage/Biliom
• Anastomoseninsuffizienz/-stenose
• Nekrose des Pankreasrestes
• Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz, ggf. damit verbundene Nahrungsumstellung
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)
• Peptische Ulcera jejuni
• Cholangitisepisoden bei biliodigestiver Anastomose
• Eingriffserweiterung bis hin zur Pankreatektomie +/- Splenektomie

Bemerkung: Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)

• Intubationsnarkose
• ZVK
• arterielle Druckmessung
• restriktive intraoperative Volumengabe (3 Anastomosen, lange OP Zeit mit 4-6 h)
• Magensonde
• Blasendauerkatheter
• perioperative Antibiotika-Prophylaxe
• ggf. Octreotid-Gabe
• Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können seitliche Stützen entfallen. Aufgrund der extremen Kopftieflagerung zu Anfang der OP empfehlen sich gepolsterte Schulterstützen, um ein Abrutschen zu verhindern.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Es besteht Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Wichtig: Bei dem hier gezeigten Vorgehen erfolgt die intraoperative Umlagerung:

1.) Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch für den ersten Schritt maximal in Kopftieflagerung und moderate Rechtsseitenlagerung gebracht (siehe Bild 1). 

Bemerkung: Nur durch diese initiale Lagerung kann die Region dorsal der Mesenterialwurzel sauber präpariert werden. 

2.) Nach dem ersten Schritt erfolgt das Abdocken und die Laherung in 15 Grad Antitrendelenburg unter Beibehaltung der moderaten Rechtsseitenlagerung (siehe Bild 2).

Der Operationsroboter wird jeweils nach der Lagerung herangefahren und die Roboterarme angedockt.

• Operateur sitzt an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen.
• Der Operationsroboter (Patient Card) wird von rechts cranial an den Patienten herangefahren (X). Beim Xi kann der Patient Card variabel an den Patienten herangefahren werden, zum Beispiel gerade im rechten Winkel von rechts. 
• Der Tischassistent steht oder sitzt auf der linken Seite des Operationstischs. 
• Die Anästhesie befindet sich am Kopf des Patienten.
• Die instrumentierende OP- Pflegekraft befindet rechts der Beine des Patienten mit dem Tisch über den Beinen.

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange,
• (Maryland bipolar Forceps),
• fenestrated bipolar Forceps,
• Kamera (30°),
• monopolare Schere,
• Vesselsealer,
• Linearstapler SureForm 60 mit blauem Magazin

Trokare:

Robotisch

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm Robotik Trokar

Laparoskopisch

• Ein 5 oder 12 mm Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Bergebeutel für das Präparat
• Alexis Wundsperrer Größe S

Assistententrokar:

• Clip-Applier, wenn nicht robotisch
• atraumatische Darmfasszangen,
• Sauger mit Spülung,
• Stieltupfer

Instrumentensetting: Start:bei “zwei linken Händen“

Arme X: 4,1,2,3,

• Port 1 (8mm) (Arm 4 bei X): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm) (Arm 1 bei X): bipolar Forceps
• Port 3 (8 mm) (Arm 2 bei X): Kamera
• Port 4 (12 mm) (Arm 3 bei X): Monopolare Schere/Vesselsealer/Sure Form 60

Vorbemerkung: Die postoperative Nachbehandlung sollte in ein Fast-Track-Konzept als „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) eingebettet sein. Diese hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. Eckpunkte des perioperativen ERAS-Konzepts sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ,
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren,
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge,
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik,
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf,
• eine frühe Mobilisation,
• ein frühzeitiger Kostaufbau sowie
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Im Detail:

• Überwachung: mindestens 1 Nacht auf einer IMC/ITS dann Übernahem NST wenn medizinisch möglich, in der Regel keine Nachbeatmung.
• Venöse Zugänge: ZVK früh ex bis zum 3. post Op Tag, eine Vigo belassen,
• Magensonde je nach Reflux, in der Regel am Morgen des 1. post Op Tag ex
• DK: früh ex wenn PDK <6ml/h, bis zum 3. post Op Tag
• Drainage(n) ex: Zieldrainage ex nach Bestimmung von Pankreasenzymen und serumäquivalenten Werten am 5. post Op Tag
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B.  Am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. Post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Atemtraining
• Kostaufbau: enterale Ernährung über die FNKJ ab 1. Tag postop mit 20ml/h Wasser/Intestamin, Steigerung Sondenkost auf Intensivstation gemäß Schema Kostaufbau Intensivstation, Schluckweise trinken ab dem 1. Tag , im Verlauf Steigerung je nach Befund: Joghurt/hochkalorische Trinklösung, dann Tee/Suppe/Joghurt + hochkalorische Trinklösung sodann: Leichte Vollkost
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Kontrovers diskutiert wird der prophylaktische, perioperative Einsatz von Somatostatin oder seinen Analoga zur Verhinderung von Leckagen der Pankreasanastomose. Wenn, dann bei „weichem“ Pankreas: intraoperativ frühzeitig beginnen (Einmalgabe s.c. 100 µg) und für 3 bis 5 Tage postoperativ (s.c. 3 × 100 µg).
• Antibiose: ohne GG-Stent: Single-Shot intraoperativ, keine weitere Gabe erforderlich, bei zuvor einliegendem Stent: verlängerte Antibiose für 72h
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation, physikalische Maßnahmen, ATS
• Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)
• Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle),
• Ggf. Stuhlregulierung/Darmtätigkeit: ab 1. Post OP-Tag: Makrogol 1-3 Beutel/d, ab 3. Tag sollte der erste Stuhlgang erfolgt sein, Kalium hochnormal führen, Abführmittelschema: 1. Tee mit Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsiva: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmin s.c. oder iv, ggf. Relistor bei Gabe von Opioiden
• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort,
  • BZ-Tageprofile
  • Pankreasenzyme aus Drainagesekret vor Drainagezug, bspw. am 5. Post Op Tag
• Verband alle 2 Tage, bei cutanem Sogverband alle 5 Tage
• Pankreas-Enzym-Substitution nach Kostaufbau und Ernährungsberatung
• Diabetologische Einstellung bei neu aufgetretenem Diabetes mellitus
• PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o. über die Entlassung hinaus.
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex

Postoperative Analgesie:

• Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala).
• Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)
• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
  • Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
  • Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral
• Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.
• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
  • wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)
• Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.
• Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

Entlassung und Nachbehandlung:

• Entlassung: Ab dem 7. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op
• Nachbehandlung:
  • Abhängig vom histologischen Befund und dem TuKo-Votum 
  • Nach R0-Resektion eines Pankreaskarzinoms im UICC-Stadium I–III soll für 6 Monate eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden bei ECOG 0-2
    • Bei einem ECOG 0-1 mit mFOLFIRINOX
    • Bei einem ECOG > 1-2 Gemcitabin oder Gemcitabin+Capecitabin 
  • Beim R1-resezierten Pankreaskarzinom sollte eine additive Chemotherapie über 6 Monate durchgeführt werden. 
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung, Tumorkonferenzvotum
• Anschlussheilbehandlung (AHB): anmelden über den Sozialdienst