Perioperatives Management - Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, nach Longmire-Traverso, robotisch assistiert

Grundsätzliches:

• Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire gilt als der heutige Standard bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes.
• Trotz der insgesamt schlechten Prognose dieser Tumoren stellt die Operation das einzige potenziell kurative Verfahren dar.
• Prinzipiell besteht bei histologisch nachgewiesemnen Malignomen und bei hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren, und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.

Hauptindikation:

• Der häufigste maligne Tumor des Pankreas ist das duktale Adenokarzinom (85 %), in 65 % ist hierbei der Pankreaskopf betroffen.

Weitere Indikationen:

• distales Gallengangkarzinom
• Papillenkarzinom
• Duodenalkarzinom
• große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
• benigne/zystische Tumoren des Pankreaskopfes
• intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) des Haupt- und Seitengangs (mit „High-Risk-Stigmata“) sowie vom Mischtyp
• muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
• solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)
• chronische Pankreatitis mit Komplikationen, insbesondere mit distaler Gallengangstenose
• sogenannte „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können)
• hereditäre Gastrinome bei MEN-1-Erkrankung (multiple duodenale Gastrinome)
• Metastasen im Pankreaskopf
• Pankreas divisum
• Seltene weitere Pankreaskopftumoren

Der wesentliche Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation besteht in:

• Erhalt des Pylorus des Magens mit seiner neurovaskulären Versorgung
• In Bezug auf Mortalität, Morbidität und onkologischer Radikalität besteht kein Unterschied
• Limitierend für eine R0-Resektion ist nicht der Schnittrand des Magens, sondern der des dorsalen, retroperitonealen Pankreas.

Potentielle Vorteile der pyloruserhaltenden Methode sind:

• eine geringere Operationszeit 
• ein geringerer Blutverlust
• Erhalt der physiologischen Magenentleerung:  bessere Funktion bezüglich Resorption, Nahrungsverwertung und postoperativer Gewichtszunahme

Besonderheiten der Indikationsstellung:

Operationsverfahren und Resektionsausmaß:

-Operatives Vorgehen abhängig von:

• Tumorlokalisation
• Stadium und Klassifikation
• pyloruserhaltende vs. "klassische" Resektion (Hausstandard: Traverso-Longmire!)

Resektabilitätskriterien:

Ab N1 oder T3 erfolgt in der Regel eine perioperative Chemotherapie. Tumorkonferenz! Borderline-Tumore

Lokal begrenztes Pankreaskarzinom oder IPMN des Pankreaskopfes:

-pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire

- Bei R0 Resektion adjuvante Chemotherapie 4-12 Wochen nach OP

- Bei R1 ggf. Radiochemotherapie

Lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom:

• Bei Infiltration der A. hepatica com. oder des Truncus (bis 180°): Boprderline resektabnel: Neoadjuvanz + Exploration
• Resektion nicht möglich → (Radio-) Chemotherapie

Veneninfiltration: 

• Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann. 
• Die Patienten scheinen von einer Gefäßresektion zu profitieren, wenn eine R0-Resektion gelingt.

Arterielle Infiltration: 

• Die Resektion und Rekonstruktion von Viszeralarterien  ist eine Einzelfallentscheidung zum Erreichen einer R0-Resektion bei derzeit unzureichender Studienlage.

Präoperative Gallenwegsdrainage: 

• Die Indikation zur Resektion wird vom Chirurgen zeitnah nach der Diagnose gestellt, insbesondere wenn es sich um einen potenziell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. 
• Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis) sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden, um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. 
• In allen anderen Fällen wird eine präoperative Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden.

Alter und Komorbidität: 

• Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. 
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. 
• Ein hohes Alter per se stellt heute keine Kontraindikation mehr für die Pankreaskopfresektion dar.

Lymphadenektomie:

• Die Lymphadenektomie umfasst die regionären Lymphknoten am Duodenum und Pankreaskopf. 
• Eine Erweiterung hierüber führt zu keiner Verbesserung des Überlebens. Deshalb ist eine extendierte Lymphknotendissektion wegen einer erhöhten Komplikationsrate umstritten. 
• Durch die Gefäßskelettierung entlang der Aorta und A. mesenterica superior mit Entfernung des Nervengewebes können anhaltende Magenentleerungstörungen und schwere Durchfällen mit Mangelernährung resultieren.

Indikationsstellung zum Robotischen PPPD: 

• Die Resektabilitätsbeurteilung ist präoperativ nicht immer exakt möglich, da die Schnittbildgebung hier nicht zu hundert Prozent zuverlässig ist.
• Selbst in der offenen Exploration ist es eine Herausforderung eine arterielle Infiltration korrekt zu beurteilen.
• Gerade in der Anfangszeit der Implementierung der robotischen Pankreaskopfresektion wird die Indikation zum robotischen Vorgehen bei kleinen Tumoren, die einen guten Sicherheitsabstand zu den Oberbaucharterien und portalvenösen Ästen haben gesehen. Findet sich intraoperativ dann doch eine Infiltration der Gefäße, sollte aktuell eine Konversion auf eine offene Vorgehensweise erfolgen. (Bemerkung: Dieses Vorgehen ist sicherlich im Fluss und auch hier sind in der kommenden Zeit Fortschritte der Robotik zu erwarten.)

Aktuell wird die Resektabilität nach den sog. ABC-Kriterien der Resektabilität gemäß des International Association of Pancreatology (IAP) Konsensus beurteilt:

Nach: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Alternativerfahren:

Hinsichtlich Zugangsweg

• Offener PPPD
• Laparoskopischer PPPD

Hinsichtlich OP-Ausmaß

• Klassischer Whipple mit distaler Magenresektion
• Pankreaslinksresektion bei Tumorlokalisation in Korpus oder Schwanz
• Totale Pankreatektomie bei Infiltration des gesamten Pankreas

chirurgisch-technisch:

• Pfortaderverschluss mit ausgeprägten Kollateralkreisläufen
• Milzvenenverschluss mit ausgeprägten Kollateralen und Vorliegen gastrischer Varizen

 tumorbedingte Irresektabilität:

• Tumorinfiltration von versorgenden Arterien der Leber (A. hepatica), Vena cava inf., Aorta, des Dünndarms (A. mesenterica superior, > 180°), des Truncus coeliacus (> 180°)
• Peritonealkarzinose
• Lebermetastasen v. a. des duktalen Pankreaskarzinoms (Ausnahmen: Oligometastasierung im Rahmen von multimodalen Therapiekonzepten in Studien)

 Tumorbedingte KI für ein primäres operatives Vorgehen:

• A. mes.sup. Kontakt > 180°
• Tr. Coeliacus Kontakt > 180°
• Infiltration der A. hepatica communis mit Kontakt zu A. hepatica propria oder Truncus coeliacus
• Infiltration der V. mesenterica superior/V. portae und ihrer Zuflüsse ohne Rekonstruktionsmöglichkeit
• Bei einem CA 19-9>500  U/ml sollte eine diagnostische Laparoskopie z.A. einer Peritonealkarzinose erfolgen. Anschließend kann dann nach Ausschluss ein neoadjuvantes Konzept verfolgt werden.

Bemerkung: Die zuletzt aufgeführten tumorbedingten Kontraindikationen Bezug auf die Infilltration der A. hep. com, A. mes. sup. gelten vor allem bei der primären Operation, da in einzelnen Fällen nach neoadjuvanter (Radio-)Chemotherapie auch oligometastasierte oder arteriell infiltrierende Tumoren R0 reseziert werden können.

• Die Infiltration des Pylorus oder des distalen Magens ist eine Kontraindikation, da in diesen Fällen eine klassische Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple durchgeführt werden sollte.
• Bei kontinuierlicher Beteiligung auch des Pankreasschwanzes erfolgt zur Sicherstellung einer R0-Resektion die Pankreatektomie

patientenspezifisch:

• akute floride Pankreatitis
• Leberzirrhose Child B und C
• schlechte Herz- und Lungenfunktion (NYHA-Status und GOLD-Status)
• ECOG Status ≥ 2
• Hochgradige Carotisstenosen vor Therapie

Bemerkung: es ist nicht mehr das absolute Lebensalter relevant, sondern der klinische Zustand des Patienten (ECOG-Status etc.)

(Relative) Kontraindikationen zum robotischenm Vorgehen (aktuell)

• Geringer/kein Sicherheitsabstand zu den Oberbaucharterien und portalvenösen Ästen
• Große Raumforderungen über 5 cm
• Begleitpankreatitis

Aktuell wird die Resektabilität zusammenfassend nach den sog. ABC-Kriterien der Resektabilität gemäß des International Association of Pancreatology (IAP) Konsensus beurteilt:

Nach: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Anamnese/klinischer Befund:

• kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Fettsühle, Gewichtsverlust, B-Symptomatik
• Ikterus
• Neu aufgetretener Diabestes mellitus
• Oberbauch- und Rückenbeschwerden
• obstruktive Pankreatitis
• palpabler Tumor
• Voroperationen
• Cholestase, Cholangitis, Courvoisier–Zeichen (tastbare vergrößerte prall elastische Gallenblase)

Labordiagnostik

• BB, Elyte, CRP, Cholestasewerte, Lebersynthesewerte, Nierenwerte, Albumin, Lipase/Amylase, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest) respektive HbA1c, Blutgruppe, Gerinnung, 2-4 EKs nach Maßgabe Operateur 
• Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
• CEA (auch und insbesondere aus endosonografisch gewonnenem Zystenpunktat)
• Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)
• Hormonanalytik bei Verdacht auf endokrin aktive Neoplasien

Bemerkung: Als Pankreas-Funktionsdiagnostik können folgende Test eingesetzt werden:

• Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Bildgebende Diagnostik

• Transkutane Sonografie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonografie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzündlich – tumorös, zystischer Tumor - Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
• CT-Abdomen: Bei soliden Veränderungen ist ein Multiphasen-CT des Abdomens am besten geeignet. Beurteilt werden können im CT grundsätzlich Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerungen, die Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis, Fernmetastasierung
• CT-Thorax: zum Ausschluss von pulmonaler Metastasierung
• MRT mit MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie): Nicht invasive Darstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems. Gegenüber der ERCP sensitiver bei der Detektion von soliden Wandveränderungen (sog. „mural nodules“). Bei zystischen Tumoren empfiehlt sich die Durchführung einer MRT des Oberbauchs mit MRCP, die hier dem CT hinsichtlich der diagnostischen Potenz überlegen ist. Zudem sieht man in der MRT mit MRCP besser die Lagebeziehungen zwischen Tumor und Pankreasgangsystem. Desweiteren können Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation und Pankreaticolithiasis detektiert werden.
• MRT mit leberspezifischem KM: Ausschluss einer hep. Filialisierung
• Ggf. CEUS-Ultraschall (Kontrastmittelultraschall) zur Beurteilung von Leberläsionen
• Ggf. FDG-PET-CT: bei V.a. metastasierte Situation

Bemerkung: Eine Darstellung des Gallen- oder Pankreasgangsystems ist nur bei unklaren Fällen erforderlich. Hierfür sind die ERCP und MRCP geeignet. Dabei gilt das „Double-duct-Zeichen“ (gleichzeitige Stenose/Abbruch des D. pancreaticus und D. choledochus) als pathognomonisch für ein Karzinom.

Endoskopische/Invasive Diagnostik

• Ggf. ÖGD: bei Papillenkarzinom histologische Sicherung möglich, Ausschluss bzw. Ausdehnung Duodenalpolypen bei Magenerhalt, transpapilläre Sekretion von zähem Schleim hochgradig verdächtig auf IPMN

Bemerkung: Eine histologische Sicherung des Tumors ist bei hinreichendem Tumorverdacht präoperativ nicht erforderlich, allerdings vor Einleitung einer neoadjuvanten (Radio )chemotherapie oder palliativen Chemotherapie im metastasierten Stadium.

• Ggf. Endosono (EUS): Abklärung von gastralen Kollateralpathologien und durch Endosono weitere Darstellung des Pankreas zur Beurteilung muraler Veränderungen in zystischen Neoplasien zur Artdiagnose dieser Veränderungen sowie zur Punktion von Zysten oder zur bioptischen Sicherung, untersucherabhängig, zudem: Bestimmung der lokalen Tumorausdehnung und Beurteilung der lokalen LK (LK > 1 cm sind malignitätsverdächtig), ggf. mit Punktion (Feinnadelaspiration von Zystenflüssigkeit) und Biopsie.
• Ggf. Laparoskopie bei V.a. Peritonealkarzinose/CA 19-9 > 500 U/ml und/oder nachgewiesener Aszites -> Punktion mit Zytologie
• ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention, sonst MRCP oder EUS; Interventionelle Entlastung des Gallengangsystems nur bei Irresektabilität bzw. Verzögerung der OP sonst unmittelbar chirurgischer Eingriff

Präoperative Funktionsdiagnostik

• abhängig von den Vorerkrankungen: EKG, Herzcho, Lungenfunktion

Spezielle Vorbereitung

• Blutgruppen-Bestimmung
• Bereitstellung von 2-4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe Operateur
• Magenausgangsstenose: präoperative Magensonde
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® für 2-3 tage präoperativ) bei ikterischen Patienten.
• Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting): Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr),  Bilirubin >15 mg/dl, bzw. bei aufgeschobener Operation und Ikterus

Präoperative Vorbereitung

• Körperpflege: am Vorabend duschen
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse; Beine bei Venenentnahme zur Gefäßkonstruktion
• präop. Ernährung: Vortag noch Mittag essen, dann Dünndarmresorbierbare Kost (DDR), bei reduziertem AZ und EZ (Albumin < 30mg/dL) zusätzlich hochkalorische Ernährung (3 Tage präoperativ), Humanalbumin, Eisen (Ferrinjekt), Vitamin B12, Folsäure
• Thromboseprophylaxe: Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Prämedikation: PDK. Anmeldung Intensivstation. ZVK
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5g und Clont 500 mg oder Rocephin (Cetriaxon) 2g + Clont 500mg (Wiederholung nach 3 std. OP-Zeit)
• Ggf.:Oreotid: (Somatostatinanalogon) 100 µg s. c. (2 Ampullen) mit in den Saal, alle 8std. für 24std. bei oraler Nüchternheit 

Folgenschwerer Eingriff, deshalb auf Aufklärungsfrist besonders achten (> 24h; besser schon bei Initialgespräch aufklären).
Immer mit OP-Zeichnung zur Verdeutlichung der postoperativen Anatomie! 

Allgemeine Komplikationen

• Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• Pneumonie
• Lymphfistel
• Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe)
• Erweiterung der OP nach Ermessen des Operateurs
• Folgeeingriffe
• langfristige intensivmed. Behandlung bei Komplikationen
• Blutung/Nachblutung, PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Fremdblut-Transfusionen

Spezielle Komplikationen

• Pankreasfistel POPF = postoperative pancreatic fistula
• Magenentleerungsstörung
• Galleleckage/Biliom
• Anastomoseninsuffizienz/-stenose
• Nekrose des Pankreasrestes
• Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz, ggf. damit verbundene Nahrungsumstellung
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)
• Peptische Ulcera jejuni
• Cholangitisepisoden bei biliodigestiver Anastomose
• Eingriffserweiterung bis hin zur Pankreatektomie +/- Splenektomie

Bemerkung: Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)