Anatomie - Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, nach Longmire-Traverso, robotisch assistiert

• Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. 
• Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in vier Abschnitte: Caput, Collum, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.
• Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten V. und A. mesenterica superior. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.
• Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.
• Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.
• Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.
• Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

• Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.
• Topographisch hat das Pankreas daher multiple Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:
  • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
  • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und dem duodenalen C
  • nach links zieht die Cauda pancreatis bis zum Milzhilus
  • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere

Merke: Chirurgisch relevant sind des Weiteren folgende anatomische Details

• Die V. mesenterica inferior zieht unter den Pankreasunterrand.
• Es besteht eine enge Beziehung zwischen Milz und Magen im Bereich der Aa./Vv. gastricae breves,

Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus (Wirsungianus) durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major (Papilla Vateri) im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor (Papilla Santorini).

• Die Gefäßversorgung des Pankreas wird über zahlreiche Gefäße sichergestellt.
• Caput: Die arterielle Versorgung des Pankreaskopfes erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die in der Regel aus der A. gastroduodenalis aus der A. hepatica communis entspringt. Zudem werden noch eine Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior und eine Arteria pancreaticoduodenalis superior posterior unterschieden. Diese versorgen durch Rami duodenales bzw. Rami pancreatici den vorderen bzw. hinteren Rand des Duodenums und des Pankreas.
• Der Pankreaskopf wird zusätzlich von caudal her über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. 
• Während die Blutversorgung des Caput noch relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: die erfolgt in der Regel über variable Äste der A. lienalis sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.
• Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis. Beide münden in die Vena portae

Merke: Die Äste der A. pancreaticoduodenalis superior und inferior bilden die sog. Rio Blanco Arkade, die eine Gefäßanastomose zwischen den Versorgungsgebiet dem Truncus coelicus und der A. mesenterica superior darstellt.

• Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen locoregionären Lymphknoten. 
• Lymphknotenstation 1: Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym befindlich. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. 
• Lymphknotenstation 2: Die weiteren relevante Lymphknoten (2. Station) befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta.

• Das Pankreas ist eine Drüse und beinhaltet sowohl einen exokrinen wie auch einen endokrinen Drüsenteil.
• Der exokrine Drüsenanteil macht mit 98% des Volumens den Hauptanteil des Pankreas aus. Er stellt die wichtigste Verdauungsdrüse des Menschen dar. Hier werden zahlreiche Verdauungsenzyme und Proenzyme gebildet und von ihr sezerniert. Am Tag werden bis zu 1,5 Liter Pankreassekret gebildet.
  • Das exokrine Sekret besteht aus:
    • Proteasen zur Eiweisspaltung
    • Alpha-Amylase zur Kohlenhydratspaltung
    • Nukleasen zur Spaltung von Nukleinsäuen
    • Lipasen zur Fettspaltung
  • Zudem wird im Pankreas Bicarbonat gebildet, das im Duodenum zur Neutralisation der Magensäure benötigt wird. 
  • Das Sekret des exokrinen Anteils wird über das Gangsystem ins Duodenum abgegeben.
• Der endokrine Anteil ist volumenbezogen deutlich kleiner und macht lediglich 2% aus. Er besteht aus 1-2 Millionen kleinen Zellhäufchen (Langerhans-Inseln), die vornehmlich im Pankreasschwanz unregelmäßig in das exokrine Drüsengewebe eingebettet sind. Ihre Gesamtheit wird als „Inselorgan“ bezeichnet. 
  • Das Inselorgan bildet folgende Hormone, die direkt ins Blutabgegeben werden:
    • Glucagon (alpha-Zellen)
    • Insulin (beta-Zellen)
    • Somatostatin (delta-Zellen)
    • pankreatisches Polypeptid
    • Ghrelin
    • Serotonin