Kolesistektomi, laparoskopik

Ductus cysticus'un künt diseksiyonundan sonra seyri (safra kesesinin infundibulumundan Ductus choledochus ile birleşim yerine kadar) belirlenir. En az 1 cm serbestlenmeli ve altından geçilmelidir.
Arteria cystica da künt olarak serbestlenir. Bu sırada seyir varyasyonlarına (çok sık) dikkat edilmelidir, özellikle A. hepatica dextra ile karıştırılmamalıdır!

Önemli: Vaskülobiliyer yaralanmaları önlemek için, hepatosistik üçgenin diseksiyonu sırasında "Critical View of Safety" (CVS) tekniğinin uygulanması şiddetle önerilir. Bu teknik üç temel adımdan oluşur: (1) hepatosistik üçgenin fibro-yağlı dokudan tamamen temizlenmesi, (2) safra kesesinin alt bölümünün kistik plaktan ayrılması, böylece (3) safra kesesine giren iki ve yalnızca iki yapının görülmesi.

İpucu: Yapılar net olarak tanımlanamıyorsa veya koledok taşı şüphesi varsa, intraoperatif kolanjiyografi yapılmalıdır. Kolanjiyografi sırasında, distal koledok bir tutucu klemp ile geçici olarak sıkıştırılarak safra yolu sisteminin kontrastlanması iyileştirilebilir.

Arteria cystica 2 proksimal/santral klip ve 1 distal/periferik klip ile (gösterilen örnekte üç titanyum klip) kapatılır ve distal klip ile iki proksimal klip arasından makasla kesilir. Ardından karaciğer parankimine kadar diseksiyona devam edilir. Bu sırada, safra kesesi arka duvarını besleyen bazen ek olarak dorsale yerleşmiş bir arteriyel damara dikkat edilmelidir. Mevcutsa, bu damar da kesilmelidir.

Ductus cysticus 2 proksimal/santral klip ve 1 distal/periferik klip ile (gösterilen örnekte üç Lapro-klip ile) kapatılır. Ductus cysticus, makas ile distal klip ile iki proksimal klip arasından kesilir.

Not: Grafikte gösterildiği gibi, titanyum kliplerin kullanımı da geçerlidir. Lapro-klip, rezorbe edilebilir olması ve güvenli tutuş sağlaması avantajına sahiptir.

Safra kesesi hafif traksiyon altında kraniale doğru tutulur ve karaciğere yakın olarak infundibulumdan başlanarak elektrokoter kancası ile karaciğer yatağından ayrıştırılır. Bu sırada, özellikle aberran ilave safra kanallarını tanıyabilmek için kanama kontrolüne dikkat edilmelidir.

Küçük kanamalar elektrikle koagüle edilir, daha büyük kanamalar ve aberran safra kanalları kliplenir. Tam kanama kontrolü sağlandığında, son bağ dokusu şeridi koagülasyon altında kesilir.

İpucu: Safra kesesi tamamen ayrılmadan önce, karaciğer yatağını kanama kontrolü için optimal şekilde eksplore etmek amacıyla kullanılabilir.

Kamera T1'den T3'e alındıktan sonra, çıkarma torbası periumbilikal trokardan içeri sokulur. Safra kesesi tutucu forseps ile çıkarma torbasının içine yerleştirilir. Çıkarma torbası kapatılır ve trokarın içine çekilir. Umbilikal fasya insizyonu trokar boyunca yaklaşık 1 cm genişletilir ve safra kesesi in toto çıkarılır.

İpucu: Özellikle intraoperatif safra kesesi perforasyonundan sonra veya inflamatuar değişiklikler olması durumunda, sağ üst karın bölgesi iyice yıkanmalıdır.

Sonradan kanama, enfekte bir koleksiyon veya safra kaçağı riski yüksekse, son olarak T4 üzerinden bir drenaj yerleştirilmeli ve subhepatik olarak konumlandırılmalıdır.

İpucu: Bu amaçla, drenajın ucunu tutmak ve trokar aracılığıyla subhepatik olarak yerleştirmek için subksifoidal trokardan bir tutucu forseps sokulup T4 içinden dışarıya geçirilebilir.

Periumbilikal mini-laparotominin fasya kapatılması, intraabdominal doğrudan görüş kontrolü altında tek tek düğüm dikişleriyle yapılır. Ardından, cerrahi alanın kanamasızlığını kontrol etmek için periton boşluğu bir kez daha incelenir. Daha sonra kapnoperiton boşaltılır ve kalan üç trokar çıkarılır. Sol orta karındaki 10 mm'lik trokar insizyonu bir fasya dikişiyle kapatılır. Ardından cilt dikişi yapılır.

İpucu: Obez karın duvarlarında bir trokar fasya kapatma sistemi (cerrahi iplik yakalayıcı) yardımcı olabilir.