Apendektomi dünya çapında en sık yapılan abdominal ameliyattır. Yaşam boyu apendektomi riski %7-8'dir.
Akut apandisitin tedavi konseptindeki bu paradigma, konservatif tedavi modelleri yayımlandığından ve kamuoyu oluşumuna girdiğinden bu yana şu anda yoğun tartışmalara yol açmakta ve sorgulanmaktadır.
Şu anda mevcut veriler, özellikle komplike olmayan formda konservatif tedavinin bir avantajını tespit etmek için yeterli değildir ve bu nedenle apandisitin konservatif tedavisi için bir öneride bulunulamaz. Akut apandisit tedavisine yönelik öneriler, hem Chirurg dergisinde (güncel literatür ışığında bir uzman grubunun önerileri: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) hem de Deutsches Ärzteblatt'ta (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74) kanıta dayalı olarak ortaya konmuştur.
Akut apandisit, şiddet derecesine göre komplike olmayan ve komplike apandisit olarak sınıflandırılabilir. EAES'e (European Association of Endoscopic Surgery) göre komplike olmayan apandisit, gangren, çevre flegmonu, serbest pürülan sıvı veya apse bulgusu olmaksızın apendiksin inflamasyonudur.
Uygun tedavinin seçilebilmesi için akut apandisitin komplike olmayan veya komplike form olarak sınıflandırılması preterapötik olarak yapılmalıdır.
Uzun yıllar boyunca sağ alt karında değişmeli insizyon (Wechselschnitt) yoluyla açık giriş yolu standart yöntem olarak kabul edildi. Günümüzde Almanya'da standart olarak laparoskopik apendektomi uygulanmaktadır. Ancak açık giriş yolu da halen geçerliliğini korumaktadır. Her iki cerrahi giriş de dünya çapında meşrudur.
Kontrendikasyon bulunmadığında insidental apendektomi mümkündür, çünkü makroskopik olarak normal görünen apendikste bile histolojik olarak apandisit veya endometriozis, neoplazi, apendikolit ya da parazitlere bağlı obstrüksiyon gibi diğer patolojiler bulunabilir.
Komplike olmayan apandisit, uygun koşullar altında konservatif olarak tedavi edilebilir. Ancak 2019 yılında yayımlanan bir meta-analiz (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019), başlangıçta konservatif tedavi edilen erişkin hastaların %37'ye varan bir kısmının bir yıl içinde yine de apendektomi geçirdiğini göstermektedir.
Konservatif tedavi başarısızlığı ve artmış morbidite için risk faktörleri şunlardır: apendikolit varlığı, obezite, > 65 yaş, immünsupresyon, edinsel immün yetmezlikler ve gebelik.
Non-operatif tedavinin başarısızlığı durumunda (semptom persistansı veya progresyonu; yaklaşık %14) acil olarak ameliyat yapılmalıdır. Bu durumda genellikle komplike ve teknik açıdan zorlu bir ameliyat durumu ile karşılaşılır.
Komplike apandisit ciddi bir klinik tablodur. Serbest perforasyon durumunda gecikmeksizin ameliyat edilmelidir.
Periapendiküler flegmon veya peritiflitik apse durumunda güncel veriler ameliyat zamanlaması konusunda kesin bir öneri sunamamaktadır. Özellikle risk faktörleri olan hastalarda genel olarak hızlı bir apendektomi önerilirken, makroapse ve inflamatuar konglomera tümörü daha çok girişimsel ve/veya antibiyotik ile tedavi edilir.
6-8 hafta sonra sonografik olarak bir apendiks/rezidüel apendiks saptanırsa interval apendektomi yapılmalıdır.
Güncel literatüre göre (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), görüntülemede komplikasyonsuz seyir olduğu düşünülen olgularda antibiyotik tedavisi altında yapılacak apendektomi, perforasyon oranında bir artışa yol açmaksızın tanı konulmasından itibaren 12-24 saat geciktirilebilir. 65 yaş üzerindeki hastalar veya ilgili komorbiditeler, özellikle immünsüpresyon ve immün yetmezlik durumunda istisnalar mevcuttur; bu durumlarda erken ameliyat yapılmalı ve 12 saatlik zaman aralığı aşılmamalıdır. Aynısı çocuklar ve ergenler için de geçerlidir.
Gebe kadınlarda düşük riski nedeniyle acil apendektomi yapılmalıdır. Apendektomi her trimesterde sorunsuz olarak gerçekleştirilebilir.
İntraoperatif olarak makroskopik açıdan normal görünen apendiks ve ayırıcı tanı yokluğunda apendektomi yapılmalıdır, çünkü bu olguların %29'unda histolojik olarak yine de apandisit tanısı konulur. İntraoperatif olarak başka bir tanı konulursa, apendiksin çıkarılmasından vazgeçilebilir.
Histopatolojik rastlantısal bulgu olarak apendiks tümörleri:
Patolog tarafından incelenen apendektomi preparatlarında, histopatolojik değerlendirmelerde preparatların %2'ye varan oranında rastlantısal bulgu olarak tümörler saptanır. Apendiksin bu tümörleri WHO sınıflandırmasına göre iki ana gruba ayrılabilir: nöroendokrin tümörler (NET) ve müsinöz neoplaziler.
Apendiksin nöroendokrin tümörleri, yani sözde apendiks karsinoidleri, apendektomi sonrası neredeyse istisnasız postoperatif olarak gözlenen nadir histolojik rastlantısal bulgulardır. Çoğu apendiks ucunda yer alır, 2 cm'den küçüktür ve metastaz yapmaz. Bu nedenle yeniden rezeksiyon nadiren gereklidir. Aşağıdaki durumlar mezenterik lenfadenektomi ile birlikte sekonder sağ hemikolektomiyi gerektirir: primer tümör > 2 cm, mezoapendiks infiltrasyonu, Goblet Cell Carcinoid (goblet hücreli karsinoid), intermediate veya highgrade diferansiasyon, R1 apendektomi.
Müsinöz neoplaziler, invaziv müsinöz adenokarsinom ile PMP (Pseudomyxoma peritonei) öncülleri olarak kabul edilen, itici tarzda büyüyen LAMN (low-grade müsinöz neoplaziler) olarak alt sınıflara ayrılabilir.
Apendiks lümeninin bu müsin yapan tümörleri zamanla rüptüre olabilir ve karın boşluğuna yayılıma yol açabilir.
Literatürde LAMN'nin rastlantısal bulgusu için net tedavi rejimleri bulunmamaktadır. Bir tedavi, PMP gelişme potansiyeli riskini göz önünde bulundurmalı ve bunu tedavinin morbidite ve mortalitesine karşı tartmalıdır.
Mc Donald ve ark. LAMN'yi 2 tipe ayırırlar; ayırt edici kriterler, appendiks duvarında müsin varlığı veya müsinin appendiks duvarına herniasyonu, appendiks duvarının perforasyonu ya da perforasyon kanıtı olmaksızın appendiks dışında müsin saptanmasıdır.
Bu sınıflandırma, HIPEC merkezlerinin çoğunda tedavi kararının temelini oluşturur.
Yalnızca LAMN Tip 1, R0 apendektomi ile yeterince tedavi edilmiş görünmektedir. R1 rezeksiyonlu LAMN Tip 1 ile tüm LAMN Tip 2 tümörlerinde, lokal peritonektomi ile birlikte profilaktik HIPEC (Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi) önerilir; R1 durumunda ek olarak rezeksiyon kenarlarının yeniden rezeksiyonu ile birlikte. Alt karında lokal peritonektomi ve HIPEC laparoskopik olarak yapılabilir.
İnvaziv müsinöz appendiks karsinomu onkolojik hemikolektomi gerektirir; terapötik (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) veya profilaktik HIPEC önerilir.
