Anatomi - Eso-SPONGE® – Üst GİS'te anastomoz kaçakları ve perforasyonların tedavisinde endolüminal vakum tedavisi

Gastrointestinal sistemde kaçaklar, anastomoz içeren cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkar; ancak dilatasyonlar veya endoskopik mukozal rezeksiyon ya da submukozal diseksiyon yardımıyla prekanseröz lezyonların veya erken karsinomların çıkarılması gibi endoskopik girişimlerden sonra da görülür. Postoperatif kaçak riski, özofagus, mide ve rektum karsinomlarında neoadjuvan tedavi konseptlerinin artan kullanımıyla yükselmektedir.

Özofagus anastomozları, özofagus rezeksiyonları ve transhiatal genişletilmiş gastrektomilerden sonra rekonstrüksiyon amacıyla oluşturulur. Özofagus anastomozlarında yetmezlik oranı literatürde yüzde 0 ile 30 arasında, mortalite oranları ise yüzde 50'ye kadar bildirilmektedir. Hem anastomoz yetmezliklerinde hem de perforasyonlarda ölümcül seyirden başlıca sorumlu olan, en ağır septik klinik tabloyla seyreden bir mediastinit gelişimidir.

Anastomoz yetmezliği veya perforasyona bağlı bir özofagus kaçağının prognozu için belirleyici olan, uygun tedavinin erken başlatılmasıdır. Tedaviye perforasyon olayından 24 saatten daha uzun süre sonra başlanırsa, mortalite yüzde 20'nin üzerindedir.

Sistemik antibiyotik uygulaması, sonda ile drenaj ve parenteral beslenme ile tamamen konservatif bir yaklaşımın mümkün olduğu seçilmiş olgular dışında, diğer tüm tedavi stratejileri defektin kapatılmasını ve ekstralüminal septik odağın yeterli drenajını hedefler.

Yaklaşık 2000 yılına kadar anastomoz kaçaklarının tedavisi tamamen cerrahi bir alandı (sütür, yeniden anastomoz oluşturma, son çare olarak diskontinüite rezeksiyonu). Bu arada konservatif ve girişimsel-endoskopik tedaviler yerleşmiştir. Bu bağlamda yöntem olarak öncelikle stent yerleştirilmesi uygulanır, daha nadiren fibrin yapıştırıcı veya klipslerle tek başına tedavi uygulanır.

Anastomoz kaçaklarının tedavisinde en yaygın kullanılan endoskopik yöntem, kendiliğinden genişleyen stentlerin yerleştirilmesidir. Tam kaplı metal stentlerin yanı sıra tam kaplı plastik stentler de kullanılır. Stent implantasyonu ile anastomoz kaçaklarının tedavisinde başarı oranı ortalama olarak yaklaşık yüzde 50'dir.

Stent implantasyonunun avantajları:

• kaçağın anında kapatılması
• buna bağlı olarak hızlı oral beslenmeye geçiş
• teknik olarak basit

Stent implantasyonunun dezavantajları:

• bir endoskopi ünitesinin yanı sıra, mediastinit nedeniyle çoklu organ yetmezliği ve sepsisi olan, klinik olarak instabil olabilecek bir hastanın (birden çok kez) taşınması gereken bir floroskopi ünitesi de gerektirir.
• daha büyük kaçaklarda/dehiszanslarda sorunlu
• servikal kaçaklarda, özofagogastrik bileşke bölgesinde ve mide çekme (gastric pull-up) veya kolon interpozisyonu sonrası postoperatif dönemde stentin pozisyon stabilitesinin düşük olması (lümen uyumsuzluğu)
• stente bağlı stenozlar ve perforasyonlar, stent migrasyonu, dislokasyonu, yetersiz kapatma, stentin içe doğru büyümesi
• septik odağın eşzamanlı drenajı için eksternal, perkütan drenlerin yerleştirilmesi gereklidir (genellikle BT kontrollü ponksiyon)
• anastomozun veya kaçağın değerlendirilmesi (genellikle 2 – 4 hafta sonra) stentin çıkarılmasını gerektirir, çünkü stent kaplaması kaçağın optik kontrolüne izin vermez; gerekirse yeniden stent yerleştirilmesi gerekebilir.